Comment peut-on dépister une rétinopathie diabétique ?
La baisse de l’acuité visuelle est très tardive au cours de la rétinopathie diabétique, et il n’est pas question de l’attendre pour débuter le traitement. Des recommandations médicales ont donc été mises au point et, selon celles-ci, il est recommandé de réaliser un examen ophtalmologique systématique dès le diagnostic du diabète, puis une fois par an :
– Evaluation de l’acuité visuelle.
– Mesure de la pression intraoculaire (glaucome plus fréquent).
– Evaluation de la transparence du cristallin (cataracte plus précoce).
– Fond d’œil (FO) après dilatation de la pupille.
– Angiographie rétinienne (injection d’un produit de contraste dans les artères rétiniennes pour en évaluer les altérations) en cas de lésions au fond d’œil.
De plus en plus souvent, la consultation ophtalmologique annuelle est remplacée chez les diabétiques qui n’ont pas de rétinopathie connue par un dépistage au « rétinographe » (photographie du fond d’œil sans dilatation). Celui-ci peut être réalisé par un personnel paramédical entraîné et les images sont ensuite adressées en télémédecine pour une lecture spécialisée différée.
Comment faire le diagnostic de rétinopathie diabétique ?
Le diabétique ne perçoit pas la maladie de l’œil à ses débuts, et les troubles de la vision vont signer une atteinte évoluée et irréversible. Le diagnostic repose donc sur le dépistage qui se fait grâce au fond d'œil, celui-ci pouvant être complété par une angiographie par fluorescence (fond d’œil avec utilisation d’un marqueur fluorescent pour mieux voir les vaisseaux sanguins). Le fond d'œil fait donc partie du bilan systématique de tout diabétique et doit être répété annuellement.
Les examens cliniques consistent en un « examen biomicroscopique » du fond d’œil après dilatation pupillaire ou, de plus en plus souvent, en une photographie du fond d’œil sans dilatation (« rétinographie »), avec télé-analyse différée des photographies en centre de référence.
Les signes de rétinopathie généralement retrouvés au fond d’œil sont :
- Des « microanévrismes », ou hémorragies punctiformes, qui se manifestent par des lésions punctiformes rouges, très petites, prédominant au pôle postérieur.
– Des « nodules cotonneux » qui sont des lésions blanches superficielles de petite taille et qui correspondent à une occlusion des « artérioles précapillaires ».
Des signes plus sévères peuvent apparaître avec des « hémorragies intrarétiniennes en tache », de plus grande taille que les punctiformes, des dilatations veineuses irrégulières « en chapelet », ou boucles veineuses, des « anomalies microvasculaires intrarétiniennes » (ou AMIR) et qui correspondent à des dilatations et télangiectasies vasculaires, sortes de néovaisseaux, mais dans l’épaisseur de la rétine. Lorsque ces derniers signes sont présents et nombreux, ils définissent un stade de préprolifération.
Il existe également des signes de néovascularisation avec des « néovaisseaux prérétiniens et prépapillaires », tels que « lacis » ou « pelote vasculaire », des « hémorragies prérétiniennes ou intravitréennes » (qui donnent une baisse de l’acuité visuelle brutale) qui, après résorption, vont laisser une contraction du tissu fibreux de soutien des néovaisseaux, tirant sur la rétine au risque de la décoller.
Au niveau maculaire, on peut également observer un épaississement rétinien avec « œdème maculaire », un « aspect cystoïde » dans les cas sévères, par formation de « microkystes intrarétiniens » et des « exsudats » : dépôts de lipoprotéines, blanc jaunâtre, en couronne autour des anomalies microvasculaires.
D’autres examens spécialisés en ophtalmologie peuvent être réalisés. Il s’agit tout d’abord d’une angiographie à la fluorescéine qui peut préciser le stade et l’évolutivité d’une rétinopathie au moment de son diagnostic. Elle permet de visualiser particulièrement bien les zones ischémiques et les problèmes de perméabilité capillaire (fuites de fluorescéine à partir des capillaires). Une tomographie en cohérence optique (OCT) peut être demandée, car elle permet de mesurer l'épaisseur de la rétine, d'apprécier l'existence d'un gonflement rétinien et d'une traction vitréo-maculaire et donc de détecter l’œdème maculaire
Comment classe-t-on les rétinopathies diabétiques ?
Le fond d’œil permet de classer les rétinopathies diabétiques en différents stades, du moins grave au plus grave :
• Absence de rétinopathie diabétique à l'examen biomicroscopique.
• Rétinopathie diabétique non proliférante minime : quelques microanévrismes et quelques microhémorragies, éventuellement une légère diffusion du colorant.
• Rétinopathie diabétique non proliférante modérée : nombreux microanévrismes et hémorragies rétiniennes, petits territoires d'ischémie.
• Rétinopathie diabétique pré-proliférante : vastes surfaces d'ischémie visibles à l'angiographie, vastes hémorragies, veines moniliformes ou en chapelet.
• Rétinopathie diabétique proliférante minime : néovaisseaux prérétiniens sur une surface inférieure à une demi-papille.
• Rétinopathie diabétique proliférante modérée : néovaisseaux prépapillaires dans moins d'un tiers de la surface papillaire, néovaisseaux prérétiniens dans une surface supérieure à une demi-papille.
• Rétinopathie diabétique proliférante sévère : néovaisseaux papillaires sur plus d'un tiers de la surface papillaire.
• Rétinopathie diabétique proliférante compliquée d'hémorragie du vitré, de décollement de rétine par traction ou de glaucome néovasculaire.
• Maculopathie diabétique œdémateuse.
• Maculopathie ischémique.
Quels sont les facteurs favorisant une évolution rapide de la rétinopathie ?
Certaines situations peuvent favoriser une évolution rapide de la rétinopathie et nécessitent donc une surveillance rapprochée. Il s’agit tout d’abord de l’adolescence, qui est un argument supplémentaire pour les schémas d’administration de l’insuline en multi-injections ou à la pompe.
La programmation d’une grossesse impose également le bilan préalable des complications rétiniennes et leur prise en charge avant la grossesse. Une fois celle-ci débutée, il faudra prévoir une surveillance trimestrielle.
Un mauvais contrôle du diabète est bien sûr un facteur de risque de rétinopathie aggravée. Il s’agira de modérer les objectifs glycémiques à très court terme s’il existe une rétinopathie importante par un traitement préalable d’une zone ischémique avant l’intensification du traitement. Dans ces conditions, l’aggravation initiale va disparaître et les effets à long terme sur la rétinopathie sont démontrés.
Enfin, une aggravation de la rétinopathie est possible en cas de chirurgie de la cataracte, même s’il s’agit le plus souvent d’une meilleure évaluation de l’atteinte rétinienne dont l’intensité ne pouvait être correctement précisée en raison de la gêne à l’examen secondaire à la cataracte.