Quand faut-il évoquer une néphropathie diabétique ?
L’installation d’une néphropathie diabétique est très insidieuse, sans signe évident et la seule façon de faire le diagnostic est de réaliser un dépistage systématique chez le diabétique.
Ce dépistage a été bien établi par des recommandations internationales.
• Chez le diabétique de type 2 et de type 1, il faut rechercher une protéinurie une fois par an par le test à la bandelette urinaire standard. Ce test a aussi pour but de rechercher une hématurie et/ou une infection urinaire qui demandent des explorations spécifiques et qui peuvent fausser l’interprétation de l’albuminurie.
• Si le test par la bandelette urinaire standard est négatif, il faut mesurer une fois par an la microalbuminurie. Cette mesure de la microalbuminurie peut se faire sur un échantillon urinaire au hasard ou sur les urines de la nuit et/ou des 24 heures. Le résultat sera considéré comme mauvais s’il est confirmé à deux reprises (= un dépistage + deux confirmations).
• Une microalbuminurie et/ou une protéinurie confirmées devront être quantifiées sur les urines des 24 heures.
Un certain nombre de circonstances peuvent donner des résultats faussement positifs : position debout (« orthostatisme ») prolongés, activité physique intense, variation marquée de la pression artérielle, tabagisme, fièvre, poussée d’insuffisance cardiaque, hyperglycémie marquée, infection urinaire, règles (« menstruations »).
Comment fait-on le diagnostic de néphropathie rénale ?
Le diagnostic de néphropathie diabétique est basé sur l’analyse d’un fragment de rein prélevé par biopsie (histologie). Cependant, la ponction-biopsie rénale (PBR) est rarement pratiquée de nos jours.
Chez un diabétique, on retient le diagnostic de néphropathie diabétique en présence d’une atteinte de l’œil (« rétinopathie »), qui atteste de l’exposition prolongée à l’hyperglycémie, et d’une excrétion urinaire d’albumine augmentée de façon répétée et qui est progressivement croissante.
La ponction-biopsie rénale sera donc réservée à un nombre restreint de situations où il existe des atypies : absence de rétinopathie associée, apparition précoce de la néphropathie chez un diabétique de type 1 (moins de 10 ans après le diagnostic de diabète), évolution rapide vers l’aggravation et l’insuffisance rénale, hypertension artérielle sévère, protéinurie non sélective, œdèmes importants à un stade précoce ou hématurie (il n’y en a normalement pas dans la néphropathie diabétique).
L’analyse histologique de la biopsie est caractéristique :
• Précocement, on observe un épaississement de la « membrane basale » et une « hypertrophie mésangiale et glomérulaire ».
• Ultérieurement, apparaissent des « dépôts mésangiaux nodulaires ou diffus » avec une « hyalinose artériolaire » (touchant les artères glomérulaires afférente et efférente).
• Tardivement, on voit un aspect de « glomérulosclérose nodulaire » (nodules de Kimmestiel-Wilson).