Quel est le traitement de la néphropathie diabétique ?
Le traitement est indispensable pour freiner l’évolution de la néphropathie. Il suit les recommandations internationales et françaises et vise à intensifier le traitement du diabète et à contrôler tous les facteurs de risque cardiovasculaires.
• Dès le stade de microalbuminurie, il est donc essentiel d’avoir un bon contrôle de la glycémie (HbA1c < 6,5 %) et de la pression artérielle (PA < 130/80 mm Hg).
Pour cela, un traitement antihypertenseur sera mis en route en utilisant en priorité un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (« sartan » ou ARAII). Dans le diabète de type 1, les médecins privilégient un IEC et dans le diabète de type 2, ils peuvent préférer un sartan.
Par ailleurs, il faudra prendre en charge tous les facteurs de risques cardiovasculaires associés. La prescription de statine repose normalement sur l’évaluation du risque cardiovasculaire global, mais chez les diabétiques avec micro- ou macroalbuminurie, elle est presque toujours prescrite, en raison de ses bénéfices dans toutes les études, ainsi que l’aspirine (75 à 150 mg/j).
Parallèlement, il conviendra de respecter un régime hypoprotidique : moins de 0,8 grammes de protides par kilogramme de poids corporel et par jour.
Il est également indispensable de limiter strictement l’utilisation des produits néphrotoxiques, en premier lieu les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), et il faut prendre des précautions de réhydratation avant l’injection de produits de contraste iodés.
• Au stade de macroalbuminurie, la priorité absolue est le contrôle de la tension artérielle, avec un respect absolu de l’objectif d’une pression artérielle inférieure à 130 mm Hg pour la systolique et à 80 mm Hg pour la diastolique. Les médecins associeront donc aux bloqueurs du système rénine-angiotensine (IEC ou sartan) un autre antihypertenseur : diurétique thiazidique, et souvent également un bêtabloquant et/ou un inhibiteur calcique.
• Au stade de l’insuffisance rénale, les mêmes principes s’appliquent, mais il faut aussi prendre en charge les anomalies du métabolisme phosphocalcique, l’anémie régénérative, plus précoce dans le diabète que dans les autres étiologies d’insuffisance rénale (traitement par érythropoïétine après correction du bilan martial et visant une concentration d’hémoglobine de 11,5 g/dl) ainsi que la préparation à la dialyse rénale (vaccination contre le virus de l’hépatite B, fistule artério-veineuse…).
Le bénéfice vital et cardiovasculaire d’une double transplantation précoce rein-pancréas est en cours d’évaluation.
• A tous les stades de la néphropathie diabétique, il faut se souvenir que la fréquence des infections urinaires est multipliée par 3 à 4 et que 90 % des infections urinaires basses n’ont pas de signe particulier.
Elles sont favorisées par l’atteinte de la commande nerveuse de la vessie (« neuropathie vésicale »). Le dépistage doit être réalisé par des bandelettes urinaires 1 fois/an car laisser évoluer cette infection urinaire basse aurait deux types de conséquences : essentiellement, une contamination infectieuse du haut appareil urinaire (« pyélonéphrite »), avec risque d’infarctus du rein (« nécrose papillaire »), et, à moyen terme, une aggravation de la néphropathie glomérulaire.