Des mots pour les maux
L’embolie pulmonaire est provoquée par la migration d’un caillot de sang, ou « thrombus » qui va boucher une artère du poumon.
Qu'est-ce qu’une embolie pulmonaire ?
Une embolie pulmonaire correspond à la migration d'un caillot (« thrombus »), qui s’est formé dans une veine (le plus souvent au niveau des jambes), via la circulation générale, jusqu’à une artère du poumon où il va se bloquer (dès que le calibre de celle-ci devient inférieur à la taille du caillot) : une embolie de petite taille sera distale, alors qu’un caillot de grosse taille pourra boucher une grosse artère.
Au stade initial dit de « phlébo-thrombose », le caillot est peu adhérent à la paroi de la veine et les risques de migration sont élevés. Secondairement, la réaction inflammatoire de la paroi veineuse et l'organisation du caillot rendent ce dernier plus adhérent. Au 5ème jour, l'adhérence est obtenue et les risques d'embolie sont moindres.
L’obstruction d’une artère pulmonaire par le caillot va entraîner une augmentation des « résistances artérielles pulmonaires », d'autant plus importante que le nombre d’artères, ou la grosseur des artères (« l'indice d'obstruction vasculaire »), est plus élevé.
Constante quand l’occlusion artérielle pulmonaire est supérieure à 30 % du lit vasculaire, la résistance à l’écoulement du sang est aggravée par la vasoconstriction artériolaire et peut atteindre des valeurs très élevées qui provoquent une hypertension artérielle dans les artères pulmonaires (hypertension artérielle pulmonaire) et une dilatation avec dysfonctionnement du cœur droit.
L’embolie est d’autant plus grave qu’elle est de grande taille ou qu’elle survient sur un poumon altéré.
Quels en sont les signes de l’embolie pulmonaire ?
La grande variété des manifestations inaugurales de l'embolie pulmonaire, ainsi que le manque de spécificité des signes, expliquent les difficultés du diagnostic et le fait que l'embolie pulmonaire soit souvent méconnue.
L'obstruction brutale d'une ou de plusieurs branches de l'artère pulmonaire s'accompagne à différents degrés de manifestations d'essoufflement (« dyspnée ») d’autant plus sévères que l’embolie est importante, d'une accélération de la fréquence cardiaque (« tachycardie »), de douleurs de la paroi du thorax (le plus souvent latérale, mais parfois en arrière du sternum et simulant un infarctus du myocarde), d'une toux irritative, avec parfois crachat sanglant tardif. Une anxiété inexpliquée peut accompagner l’essoufflement.
Les formes d'embolie pulmonaire les plus graves peuvent être responsables d’une perte de connaissance ou « syncope » lors de la mise en position debout (toujours en rapport avec une embolie pulmonaire grave), d'une chute sévère et inaugurale de la tension artérielle (état de choc ou « collapsus), et parfois d’une mort subite (exceptionnellement inaugurale et, la plupart du temps, en rapport avec une récidive d'embolie pulmonaire).
Une embolie de la base du poumon peut simuler une douleur du ventre (« hypochondre ») et orienter à tort vers une maladie urgente touchant le ventre (« syndrome abdominal chirurgical »).
Quelles sont les causes de l’embolie pulmonaire ?
Toutes les circonstances favorisant l'immobilisation et l'alitement prolongés s'accompagnant d'une « stase sanguine », c'est-à-dire un ralentissement de la circulation dans les veines des jambes, favorisent la formation d’un caillot (« phlébite ») qui peut ensuite migrer dans la veine vers le cœur droit et le poumon.
La thrombose veineuse concerne presque toujours les veines profondes des jambes ou du petit bassin, plus rarement la « veine cave inférieure » (qui draine les veines de la partie inférieure du corps, et les veines rénales. Exceptionnellement, la thrombose peut naître directement dans les cavités cardiaques droites, à l'occasion d'une maladie telle qu'une endocardite infectieuse, d’une maladie tumorale ou parasitaire (échinococcose alvéolaire) ou à l'occasion d'une maladie thrombosante diffuse.
Tout acte chirurgical comportant une anesthésie générale et une position couchée, même de courte durée, comporte un risque de thrombose veineuse profonde, particulièrement la chirurgie du petit bassin, la chirurgie orthopédique (surtout les opérations de la hanche), les immobilisations plâtrées, la chirurgie du cancer.
D'autres maladies, qui favorisent également la stase sanguine, sont fréquemment associées à la formation de phlébites (« thromboses veineuses profondes »), en particulier l'insuffisance cardiaque qui peut, elle-même, être secondaire à une maladie de valves du cœur (« valvulopathie »), à une maladie des artères coronaires (« insuffisance coronarienne ») ou à une maladie du muscle cardiaque (« cardiomyopathie »).
Toutes les maladies qui imposent un alitement prolongé peuvent être en cause : maladies infectieuses, cancers du sang (« hémopathies »), augmentation du nombre de globules rouges (« polyglobulies »), cancers en particulier ceux de l’estomac, du pancréas et des poumons.
Les altérations de la paroi des veines peuvent être responsables d’une embolie pulmonaire (après un traumatisme ou une phlébite).
Il existe des anomalies sanguines constitutionnelles ou acquises (thrombopénie à l'héparine) qui peuvent prédisposer à la survenue de thromboses veineuses. Dans le sang, le système de la coagulation est formé de plusieurs protéines qui s’activent en cascade = « cascade de la coagulation ») : c’est le cas dans les déficits congénitaux en facteur antithrombine III, en protéine S, en protéine C ou dans le cas d’un déficit du système fibrinolytique physiologique. Ces anomalies de la coagulation peuvent être identifiés dans 6 à 7 % des thromboses veineuses.
Le risque d'embolie serait également multiplié par deux lorsque l’on reste trop longtemps immobile devant un écran quel qu'il soit. Le risque est maximal chez les individus de moins de 60 ans qui regardent en moyenne 5 heures de télévision quotidiennement et il est 6 fois plus élevé que chez les personnes du même âge qui ne restent que 2 heures ou moins devant un écran.
Contrairement à des idées reçues les thromboses et les embolies sont rares après un accouchement ou un avortement.
En revanche, la contraception avec certaine pilules (dites de 3e et 4e génération), pourtant faiblement dosées en hormones, favorise nettement l’embolie pulmonaire, en particulier quand la prise de ces pilules est associée à d’autres facteurs de risque de thrombose.
Très rarement, l'embole est constitué de matériel en rapport avec un cancer, graisseux, amniotique, gazeux, septique ou parasitaire.
Quelles sont les complications de l’embolie pulmonaire ?
La sévérité de l’embolie pulmonaire repose moins sur l’importance de l’atteinte anatomique que sur le risque de décès précoce qui en découle.
Ce risque est maintenant bien stratifié par des scores qui tiennent compte des signes cliniques d’état de choc, d’hypotension artérielle, des signes de surcharge du ventricule droit avec dilatation de ce ventricule, qui peut être observée en échocardiographie et sur un scanner, et une augmentation de ses pressions évaluée en écho-doppler et par des marqueurs sanguins (dosage du BNP ou du NT-pro-BNP), ainsi que par l’atteinte du muscle cardiaque (« myocarde ») qui est au mieux évaluée par une augmentation dans le sang d’un marqueur de souffrance myocardique : la troponine.
Une dysfonction ventriculaire droite associée à une atteinte myocardique définit un haut risque de décès. En revanche, l’absence de dysfonction ventriculaire droite et d’atteinte myocardique représente un faible risque de décès.