Quand faut-il évoquer une embolie pulmonaire ?

L’analyse des cas d’embolie pulmonaire révèle que le plus souvent une embolie pulmonaire a été précédée de signes d’alerte : gros mollet douloureux ou crampe atypique du mollet ou petits épisodes d’essoufflement brutal, survenant dans un contexte qui favorise la stase veineuse ou les troubles de la coagulation.

Comment diagnostiquer une embolie pulmonaire ?

La douleur de la poitrine et la sensation de gêne respiratoire prédominent assez souvent sur les autres signes au cours d’une embolie pulmonaire. Par contre, l’examen clinique du médecin est remarquable par sa pauvreté.
• Le tableau caractéristique de l'embolie pulmonaire est celui d’un essoufflement (« dyspnée ») sans raison apparente. Une chute de la pression artérielle, a fortiori accompagnée de signes d’insuffisance cardiaque droite, et d'une réduction du volume des urines émises (« diurèse ») témoigne d’une embolie pulmonaire grave. Les signes patents de phlébite ou de thrombose veineuse profonde n'existent que dans un cas sur deux. Dans les embolies pulmonaires gravissimes, le tableau peut être celui d'un état de choc avec dyspnée, cyanose et lividités périphériques.
• Le diagnostic d'embolie pulmonaire fait appel à différents examens. Certains d'entre eux comme la radiographie du thorax, « l'électrocardiogramme » (mesure de l’activité électrique du cœur), la « gazométrie sanguine » (mesure de la concentration en oxygène et en gaz carbonique dans le sang), le dosage sanguin des « D-dimères » (produits spécifiques de dégradation de la fibrine qui est dans le caillot) sont des examens de débrouillage.
La radiographie du poumon, réalisée au lit et en urgence, est rarement de bonne qualité. L’électrocardiogramme, comme l’échocardiographie, peuvent mettre en évidence la mauvaise tolérance cardiaque d’une embolie pulmonaire grave, mais aucun signe n’est spécifique de l’embolie pulmonaire elle-même. Un taux normal de D-Dimères (inférieur à 500 ng/ml) permet d'écarter le diagnostic de thrombose en évolution. Un taux élevé de D-Dimères ne permet cependant pas de l'affirmer (bonne sensibilité mais mauvaise spécificité).
L’échocardiographie (notamment par voie transœsophagienne) peut visualiser parfois directement le caillot dans une branche de l’artère pulmonaire.
• Le diagnostic de certitude repose sur la réalisation d'une scintigraphie pulmonaire et surtout d'un angioscanner du poumon (scanner avec injection d’un produit de contraste dans le sang). Ces examens permettent en effet de visualiser la présence du thrombus à l'intérieur de l'arbre pulmonaire artériel, et de quantifier la sévérité du retentissement de l'obstruction artérielle.
La scintigraphie pulmonaire de perfusion permet de visualiser un défaut de perfusion dans l’arbre artériel pulmonaire, et autorise un diagnostic définitif dans 30 % des cas. Si le doute persiste, l’angioscanner thoracique a récemment démontré ses possibilités diagnostiques. Lorsque le doute persiste encore (c’est-à-dire lors d’embolie pulmonaire minime), l’examen de référence reste l’angiographie pulmonaire, consistant en une opacification des artères pulmonaires, permettant alors la visualisation directe du caillot.
La tendance aujourd'hui est de privilégier les examens diagnostiques non invasifs tels que le scanner thoracique spiralé ou la scintigraphie pulmonaire. La réalisation d'une échographie cardiaque a une valeur pronostique importante qui permet dans le même temps d'évaluer la sévérité de l'embolie pulmonaire, en appréciant sa répercussion sur les cavités cardiaques droites (la gêne par les caillots au passage du sang dans les artères des poumons entraîne une hyperpression et une dilatation du circuit en amont, en particulier au niveau du ventricule droit).
Enfin, un écho-Doppler veineux des membres inférieurs est systématiquement réalisé, à la recherche d'une phlébite.

Quand faut-il consulter un médecin ?

Toute suspicion d’embolie pulmonaire doit conduire à consulter en urgence à l’hôpital.