Qu'est-ce qu’un syndrome de Gougerot-Sjögren ?

Le syndrome de Gougerot-Sjögren est une maladie auto-immune systémique qui se caractérise par des troubles touchant surtout les glandes lacrymales et salivaires. Il existe, par ailleurs, d’autres manifestations pouvant toucher différents organes de tout le corps.
La diminution des sécrétions des larmes et de la salive réalise classiquement ce que les médecins appellent un « syndrome sec ». Celui-ci entraine souvent une gêne fonctionnelle importante, mais ce sont les atteintes des autres organes qui font la gravité de cette maladie.
Par ailleurs, le syndrome sec ne touche pas que les glandes lacrymales et salivaires, mais toutes les glandes exocrines du corps, c’est-à-dire les glandes qui déversent leur sécrétions ailleurs que dans le sang (dans ce dernier cas on parle de glandes « endocrines »). Le syndrome sec touche donc également le pancréas, l’estomac et les intestins ainsi que le vagin.
Le syndrome de Gougerot-Sjögren est une maladie auto-immune générale, c’est-à-dire qu’il touche donc également d'autres organes du corps comme les articulations, les muscles, les nerfs, les poumons, les reins ou des glandes comme la thyroïde, ainsi que les petits vaisseaux.
On distingue des formes dites « primitives », c'est-à-dire où le syndrome de Gougerot-Sjögren est isolé, et des formes « secondaires » où il est associé à d'autres maladies auto-immunes : rhumatismales, comme la polyarthrite rhumatoïde, ou « systémiques », comme le lupus ou la sclérodermie.

Quelles sont les causes du syndrome de Gougerot-Sjögren ?

Le syndrome de Gougerot-Sjögren est une maladie auto-immune attribuable donc à un dérèglement du système immunitaire avec hyperactivation lymphocytaire B. Ce système, dont le rôle normal est de défendre l'organisme contre les virus et les bactéries, produit des globules blancs (ou lymphocytes) qui, dans le syndrome de Sjögren, s'attaquent par erreur aux glandes responsables des sécrétions ainsi qu'à d'autres tissus. Il en résulte une infiltration par des cellules lymphocytaires de certaines glandes et principalement les glandes lacrymales et salivaires, mais aussi des organes touchés. Cette infiltration est à l’origine d’une inflammation, source de lésions inflammatoires de l’organe touché, puis de fibrose.
Si l'on ignore toujours ce qui déclenche cette réaction du système immunitaire, les chercheurs soupçonnent qu'elle pourrait tenir à plusieurs facteurs, dont les infections virales, les changements hormonaux et le stress. Un terrain génétique prédisposant pourrait également entrer en ligne de compte, car on observe parfois dans une même famille plus d'une personne atteinte du syndrome de Gougerot-Sjögren ou d’autres maladies auto-immunes. Mais ce n’est pas une maladie héréditaire au sens strict du terme : c’est l’interaction entre un terrain favorisant et des facteurs de l’environnement qui peut aboutir à la maladie.

Comment se manifeste le syndrome sec dans le Gougerot-Sjögren ?

Le syndrome de Gougerot-Sjögren associe deux types de manifestations cliniques. Les premières sont la conséquence de l’atteinte des glandes exocrines et notamment salivaires et lacrymales dont les sécrétions diminuent, ce qui est responsable du syndrome sec. Mais environ deux-tiers des malades ont d’autres manifestations en rapport avec une atteinte d’autres organes par la maladie.
• L’atteinte des yeux (atteinte « ophtalmique ») se caractérise par une diminution de la sécrétion de larmes qui normalement sont chargées de protéger l’œil et d’éliminer les poussières et les saletés.
La malade se plaint d’une « sensation de corps étranger » et « de sable dans l’œil le matin », de brûlures de l’œil, d’une gêne à la lumière (« photophobie ») ou lors de la fixation prolongée d’un écran d’ordinateur. Les conjonctives sont parfois rouges et enflammées. Cette « hyposécrétion lacrymale » peut être à l’origine de complications de l’œil : blépharite et, plus rarement, ulcérations de la cornée.
Cette « kératoconjonctivite sèche » peut être mise en évidence par un examen ophtalmologique simple, le « test de Schirmer » qui consiste à insérer dans le cul de sac conjonctival une bandelette de papier filtre graduée : on considère qu’il existe une hyposécrétion lacrymale si moins de 5 mm de la bandelette a été humecté par les larmes au bout de 5 minutes.
D’autres examens utilisant des colorants peuvent être réalisés par un ophtalmologiste pour mettre en évidence des signes de souffrance de la cornée.
• La diminution de la sécrétion de salive se traduit par une sensation de bouche sèche, pâteuse, gênant la déglutition des aliments secs et parfois l’élocution. Elle oblige le patient à boire de façon répétée lors des repas et en dehors des repas, et même parfois la nuit. Cette bouche sèche est parfois douloureuse avec des brûlures buccales ou linguales.
Dans les formes sévères, les muqueuses de la bouche et de la langue sont ternes avec un aspect « vernissé », la langue est dépapillée et lisse. La sécheresse buccale peut se compliquer de caries précoces et d’infections de la bouche, notamment à candida.
La mesure du débit salivaire qui consiste à mesurer dans un verre gradué la quantité de salive que peut cracher la personne en 15 minutes est un moyen simple de quantifier cette hyposécrétion salivaire. On considère qu’elle est pathologique en deçà de 1,5 ml sur 15 minutes.
Chez environ 20 % des malades, l’inflammation chronique des glandes salivaires peut être responsable d’épisodes de gonflement des glandes salivaires principales et notamment des parotides. Ces tuméfactions des parotides ou des glandes sous-maxillaires peuvent être chroniques, ou au contraire évoluer par poussées successives, parfois douloureuses. Les épisodes de fluxion glandulaire sont en règle un témoin d’évolutivité de la maladie.
Le syndrome sec peut également concerner d’autres muqueuses : nasales, digestives, vaginales, ainsi que la peau (sueurs) et le pancréas exocrine (sucs digestifs).

Quels sont les signes généraux du syndrome de Gougerot-Sjögren ?

L’expression clinique du syndrome de Gougerot-Sjögren prédomine au niveau de la bouche de l’œil mais d’autres organes peuvent être atteints chez deux-tiers des malades. Ces manifestations « extra-glandulaires » caractérisent les formes « systémiques » du syndrome de Gougerot-Sjögren. Il n’y a aucun parallélisme entre la sévérité du syndrome sec et l’existence ou la gravité des manifestations systémiques.
• L’atteinte articulaire est la plus fréquente des atteintes extra-glandulaires du syndrome de Gougerot-Sjögren puisqu’elle concerne 1 malade sur 2. Il peut s’agir de simples douleurs articulaires (« arthralgies ») touchant surtout les articulations distales de la main. Plus rarement, on peut constater des gonflements de ces articulations (« arthrites »), avec une synovite, mais au contraire de la polyarthrite rhumatoïde, les arthrites du syndrome de Gougerot-Sjögren primitif n’entrainent jamais de dégâts articulaires.
• Cette atteinte articulaire est à distinguer des douleurs chroniques diffuses, articulaires et musculaires, qui sont au premier plan de certaines formes de syndrome de Gougerot-Sjögren et dans lesquelles il n’y a aucune participation inflammatoire évidente, et qui réalisent un tableau très voisin de la fibromyalgie. Ces douleurs seraient souvent liées à une atteinte des petites fibres nerveuses distales (« neuropathie des petites fibres ») qui serait présente au cours de 5 % des Gougerot-Sjögren primaires mais représenterait près du tiers des neuropathies au cours de ce syndrome.
• Une autre manifestation très fréquente est la fatigue qui touche également 1 malade sur deux. La fatigue s’accompagne volontiers de douleurs chroniques diffuses de type fibromyalgiques, les deux étant responsables d’une altération de la qualité de vie des patients. Là encore, il n’y a aucune corrélation entre la sévérité de cette fatigue et la gravité systémique de la maladie.
• Le syndrome de Raynaud touche environ un malade sur trois. Il se traduit par la survenue de crises où la circulation sanguine semble s’interrompre brutalement dans les doigts et les autres extrémités : la crise commence par une décoloration des doigts qui deviennent blancs (limite proximale nettement marquée) et froids durant quelques minutes, puis se recolore d’abord en bleu (« cyanose ») puis en rouge, en même temps qu’une douleur apparaît. Ce phénomène peut se produire lors de l’exposition au froid, ou spontanément, sans aucune cause déclenchante.
• L’atteinte des poumons et de l’appareil respiratoire se caractérise le plus souvent par une inflammation et une irritation de la trachée et des bronches (« trachéobronchite ») sèche qui est responsable d’une toux chronique, parfois d’une gêne respiratoire ou d’infections broncho-pulmonaires récidivantes. L’atteinte inflammatoire du poumon lui-même est beaucoup plus rare puisqu’elle survient chez moins de 10 % des patients, mais elle peut évoluer vers une « fibrose pulmonaire ».
• Des atteintes de la peau peuvent se voir et sont de deux types : le « purpura vasculaire », qui se caractérise par des petites taches rouge-violacé, secondaire à la sortie des globules rouges hors des petits vaisseaux (« extravasation »). Le purpura vasculaire prédomine nettement au niveau des jambes. Très exceptionnellement, certains malades peuvent voir survenir une éruption sur la peau du visage qui ressemble à celle du lupus érythémateux disséminé (« érythème en ailes de papillon » ou « en loup »).
• Une atteinte des nerfs périphériques peut survenir chez environ 20 % des malades. Elle se traduit le plus souvent par une atteinte des nerfs de la sensibilité (« neuropathie sensitive ») et se manifeste par des sensations de fourmillements ou de brûlures au niveau des bras et des jambes. Une atteinte de la commande musculaire (« atteinte motrice ») responsable d’un déficit moteur est beaucoup plus rare.
Une atteinte du système nerveux central est très exceptionnelle touchant moins de 5 % des patients : elle peut réaliser des tableaux cliniques proche de la sclérose en plaques.
• Une atteinte auto-immune de la thyroïde est très fréquemment associée à tel point que l’on peut légitimement se demander si elle ne fait pas partie du syndrome de Gougerot-Sjögren : elle serait au moins 7 fois plus fréquente au cours du Sjögren par rapport à une population témoin. La plupart des scientifiques ont cependant choisi de l’individualiser au sein d’une entité : la « thyroïdite de Hashimoto ». Au moment de la phase active, la thyroïdite peut se traduire par une hyperthyroïdie avec hyperactivité et hyperexcitation, palpitations, sensation de chaleur et thermophobie, tremblements, insomnie et amaigrissement. Lorsque la thyroïde a été significativement altérée par la réaction auto-immune, le malade se retrouve en « insuffisance thyroïdienne » où, à l’inverse, il va se plaindre d’être ralenti, fatigué, frileux avec un pouls ralenti.
• Enfin, le rein peut également être touché par l’agression auto-immune du syndrome de Gougerot-Sjögren : environ 5 % des malades ont une « néphrite interstitielle auto-immune ». Elle se manifeste par une altération élective du fonctionnement du « tubule rénal », qui induit une acidose tubulaire distale qui peut conduire à une hypokaliémie et une hypercalciurie par fuite urinaire de potassium et de calcium, avec risque paralysie périodique et de « néphrocalcinose ». Celle-ci peut se traduire par un déficit des muscles des racines des membres, réversible après correction du trouble. Cette atteinte rénale évolue très rarement vers une insuffisance rénale.