Comment faire le diagnostic de vitiligo ?

Le diagnostic du vitiligo est avant tout clinique, c’est-à-dire qu’il peut être établi après un examen par un médecin (médecin traitant ou dermatologue). Il n’existe aucun critère biologique spécifique.
L’examen en lumière de Wood, réalisé chez le dermatologue, permet de mieux analyser les taches de vitiligo mais surtout d’apprécier si le déficit en mélanocytes est partiel ou total.
Parfois le recours à une biopsie cutanée est utile pour le différencier d’autres maladies associées à une anomalie de la coloration de la peau. Elle montre alors une absence de pigment mélanique et de mélanocytes dans la peau de la plaque de décoloration. Dans la plupart des cas, cette biopsie n’est pas nécessaire.

Peut-on confondre un vitiligo avec une autre maladie ?

Le vitiligo peut être confondu avec d’autres dépigmentations acquises de la peau comme le psoriasis, l’eczéma, le lupus discoïde, la sclérodermie et certaines formes de lèpre.
Dans les cas non-typiques de vitiligo, il est possible de recourir à l’avis d’un dermatologue qui pratiquera un examen détaillé et un examen en lumière de Wood. Celui-ci permettra de faire le diagnostic dans la majorité des cas.

Que peut-on faire en cas de vitiligo ?

Les plaques de vitiligo étant dépourvues de pigment, elles ne sont plus protégées du soleil et elles rougissent plus rapidement. La protection solaire est donc un élément capital. Il ne faut donc pas fuir le soleil mais il faut protéger les zones atteintes afin de limiter l’extension des plaques et d’éviter les brûlures (coups de soleil). Une exposition modérée et raisonnable n’est cependant pas contre-indiquée, elle peut être utilisée pour la repigmentation dans certains cas. Cette technique naturelle est très utile notamment chez l’enfant où on ne fait pas de photothérapie en cabine. Mais il faut se souvenir que le bronzage accentue la différence de coloration avec les zones dépigmentées.
Certaines plaques de vitiligo correspondent à des zones de frottement ou de microtraumatismes répétés (rasage, vêtements trop serrés…). Il faut essayer de réduire les frottements et les microtraumatismes de la peau, qui sont un facteur possible de l’extension du vitiligo.
Le camouflage par les cosmétiques et fonds de teint spéciaux, peut s’envisager pour des zones sensibles telles que le pourtour des yeux, où les crèmes corticoïdes et la photothérapie ne doivent pas être utilisées du fait du risque de complications graves.
En cas d'inefficacité des traitements, ou dans les vitiligos des zones habituellement résistantes à tout traitement la « dermopigmentation », qui est une forme de tatouage, ou les autobronzants pourront apporter une aide.

Quel est le traitement du vitiligo ?

En l’absence de compréhension précise des causes du vitiligo, il est difficile de proposer un traitement spécifique, d’autant que les causes peuvent varier en fonction des types de malades et de vitiligo. Néanmoins, le ruxolitinib, un inhibiteur des JAK 1 et 2 (Janus kinases) a récemment démontré une efficacité certaine au prix d'effets secondaires minimes.
L’efficacité des traitements est par ailleurs dépendante de la réduction des frictions mécaniques sur la peau et surtout du stade de progression du vitiligo : les tâches de stade III, où il n’existe plus de « mélanocytes », ne répondront pas au traitement médical usuel et ne peuvent être atténuées que par une greffe de mélanocytes prélevés ailleurs.
Les traitements médicaux ont pour objectif de stimuler la multiplication des mélanocytes encore présents au niveau de l’épiderme et des poils et par ce biais d’obtenir une « repigmentation ».
La « photothérapie UVB sélective » (rayons ultra-violets de type B) est le premier traitement proposé dans le vitiligo généralisé. Cette exposition aux UVB stimule directement les mélanocytes et il faut donc qu’il en reste pour quelle soit efficace. Dans le traitement du vitiligo segmentaire ou peu étendu, cette photothérapie cible les zones atteintes en préservant la peau saine. Elle est prescrite à raison de 2 à 3 séances par semaine au début sans dépasser le total de 300 séances de traitement. Les résultats de ce traitement par UVB sont très variables. La repigmentation est presque toujours partielle, parfois transitoire, et certains patients n’y répondront pas du tout. Le type de réponse ne dépend, ni de l’âge, ni du type de vitiligo, ni des doses utilisées.
Le « laser excimer » peut également être utilisé car il agit selon le même principe. Il donne des résultats similaires mais sur des lésions plus petites et bien circonscrites. Son avantage réside dans le délai de réponse qui est plus court par rapport aux autres méthodes, mais c’est un traitement coûteux.
La « photochimiothérapie orale » ou « puvathérapie » associe des psoralènes, substances qui stimulent la formation de mélanine sous l’action de la lumière, et les rayons ultra violets de type A (les UVA). L’action des UVA se traduit par un brunissement de la peau et l’importance du brunissement est variable selon les individus, mais il est d’autant plus important que la concentration de psoralènes dans les cellules de l’épiderme est élevée. Cette technique est de moins en moins utilisée en raison de ses nombreux effets secondaires. Les produits les plus utilisés sont le Méthoxalène ou 8-méthoxypsoralène et le 5-Méthoxypsolarène ou Bergaptène. Plus de 100 séances sont souvent nécessaires pour induire une rougeur de la peau (érythème) indolore souhaitée qui précède la repigmentation.
La « photochimiothérapie locale » par application directe de psoralènes sur la peau est de moins en moins utilisée en raison de ses risques.
Les dermocorticoïdes et les immunosuppresseurs en application locale sont indiqués essentiellement dans les vitiligos peu étendus. Ils agissent en diminuant l’activité du système immunitaire, ce qui a pour effet d’enrayer la disparition des mélanocytes. Ils doivent être appliqués une fois par jour pendant plusieurs mois. Les résultats sont plus rapides qu’avec la photochimiothérapie et avec moins d’effets secondaires, mais les effets locaux des corticoïdes ne doivent pas être ignorés : ils peuvent induire un amincissement et une fragilité (atrophie) de la peau en usage local prolongé. Le tacrolimus est un immunosuppresseur local qui neutralise l’action des lymphocytes, les globules blancs responsables de la réaction immunitaire dans le vitiligo. Il a une action sur la repigmentation de la peau appréciable surtout au niveau des zones exposées au soleil telles que le visage et le cou.
Récemment, des résultats positifs ont été obtenus avec un immunomodulateur par voie orale de type inhibiteur des JAK-kinases, le tofacitinib, mais il s’agit d’observations isolées et il n’y a pas encore d’étude randomisée.
Un essai clinique a démontré dans une étude contrôlée l’efficacité d’une crème à base de ruxolitinib pour traiter le vitiligo : environ la moitié des patients ayant utilisé le ruxolitinib ont vu leur vitiligo facial diminuer de moitié (50%), comparativement à 3% pour le groupe placebo. Les effets secondaires du ruxolitinib ont été légers, comprenant des rougeurs, des irritations et un peu d'acné.
Les « greffes de mélanocytes autologues » sont basées sur le prélèvement des mélanocytes du sujet lui-même sur les zones encore pigmentées normalement. Ces mélanocytes sont ensuite greffés sur les zones dépigmentées. La greffe peut utiliser selon le cas, des mélanocytes seuls, prélevés et réimplantés en zone dépigmentée ou des greffes ultraminces d’épiderme. Les greffes ne peuvent être réalisées que dans les cas de vitiligo peu étendus, stables, non évolutifs, et après échec des traitements habituels chez un sujet ayant une cicatrisation normale sans chéloïdes. Les résultats esthétiques, qui dépendent du type de vitiligo, ne sont pas toujours satisfaisants, car la repigmentation obtenue n’est pas toujours homogène. Les résultats sont d’autant plus intéressants que le sujet est jeune et qu’il s’agit d’un vitiligo segmentaire. Les greffes sont donc d’utilisation très limitée et restent des mesures d’exception.