Que peut-on faire en cas de dépendance ?
Une « consommation problématique » est une consommation qui entraine chez la personne des difficultés physiques, psychologiques, affectives, familiales ou professionnelles. Malheureusement, il n’est pas toujours évident de s’en rendre compte.
Le préalable à tout sevrage est la prise de conscience du trouble et il faut prendre du recul par rapport à son intoxication pour évaluer l’importance du retentissement sur la vie personnelle, familiale et professionnelle. Il est également possible d’évaluer sa dépendance en essayant de s’arrêter et de voir si l’on est capable de le supporter.
Si l’on n’est pas capable de s’arrêter seul, il faut se faire aider car des traitements efficaces existent, à la fois prise en charge psychologique et médicamenteuse.
Quels sont les principes de prise en charge les addictions ?
La prise en charge des addictions est globale et ne se résume pas au seul sevrage des malades, qui n’est d’ailleurs plus le seul objectif thérapeutique. Le principal objectif désormais est la réduction des risques et des dommages liés à cette addiction (intoxications aiguës, overdoses, contaminations infectieuses, conduites à risques ou comportements illégaux).
Le traitement des addictions est un traitement de long terme. L’objectif, quelle que soit l’addiction, doit être la suspension de la « perte de contrôle involontaire de l’usage » et le maintien de cette suspension dans la durée. Ainsi, l’arrêt total de l’usage, ou sa réduction significative, vient comme conséquence du traitement et non plus comme un préalable.
Quel que soit le type d’addiction, il existe deux phases thérapeutiques principales aujourd’hui reconnues de tous : le « sevrage » et la « prévention des rechutes ».
L’utilisation de certains médicaments permet une autre stratégie qui n’est pas centrée sur l’addiction mais sur les dommages collatéraux, notamment en lien avec la toxicité de la substance ou le comportement addictif : il s’agit des « traitements de remplacement ou de réduction du risque ».
On distingue ainsi :
• Les « médicament du sevrage » qui réduisent ou suppriment spécifiquement les manifestations du syndrome de sevrage.
• Les « médicaments de remplacement » qui se substituent vraiment afin de réduire les dommages mais sans toucher immédiatement au comportement addictif.
• Les « médicaments addictolytiques » qui contribuent à induire et maintenir l’abstinence, imposent un changement de comportement et nécessitent une collaboration et un accompagnement thérapeutique fort.
Parallèlement à la recherche d’une rémission la plus stable possible du comportement addictif, il s’agit d’accompagner aussi la personne dans une démarche plus globale de changement progressif, à la fois familiale, sociale et professionnelle.
Comment sevrer une personne souffrant d’une addiction ?
La prise en charge d’une addiction est obligatoirement multidisciplinaire : elle repose le plus souvent sur l’association d’un traitement médicamenteux, d’une prise en charge psychologique individuelle (psychothérapie cognitivo-comportementale) et d’un accompagnement familial et social.
Il n’existe pas de « recette miracle » et la prise en charge est souvent longue et émaillée de rechutes. Mais le succès est toujours possible et dépend essentiellement de la motivation de la personne à se sevrer, puis de l’amélioration durable de ses conditions de vie et de son estime de soi. Il faut souvent retrouver un emploi, mener des activités sociales, avoir des centres d’intérêt et retrouver un rôle et une utilité.
De plus, de nouvelles molécules apparaissent au fil des découvertes sur la compréhension des mécanismes neurologiques mis en œuvre au cours des addictions.
Les groupes de parole, type « Alcooliques Anonymes », ont une grande importance pour parvenir à un résultat durable. Ils offrent un soutien pendant et après le sevrage, grâce aux échanges d’expériences de personnes ayant vécu le même type de problème.
Quelles sont les molécules qui peuvent aider un sevrage alcoolique ?
Le sevrage alcoolique doit être réalisé dans le cadre d’un suivi spécialisé avec un alcoologue qui assurera l’ajustement individuel du traitement, l’indispensable prise en charge psychothérapeutique associée et l’orientation vers les groupes de soutien.
Pour le sevrage alcoolique, les médecins s’appuient classiquement sur des molécules de la famille des benzodiazépines, associées à des vitamines et à une déshydratation. De nombreuses molécules sont désormais disponibles et leur nombre ne fera que croître au fil des découvertes neuropsychologiques qui sont faites chaque année. Ils peuvent désormais s’appuyer sur des molécules validées par des études scientifiques de bonne qualité, en particulier l’acamprosate, le naltrexone et le nalméfène.
Commercialisé récemment, le nalméfène est une molécule qui cherche uniquement à réduire la consommation d’alcool. Ce médicament s’inscrit dans la nouvelle politique de « réduction des risques », stratégie visant à diminuer la consommation d’alcool jusqu’à un niveau moins dangereux pour la santé de l’alcoolique, et pour la société, sans pour autant l’arrêter complètement. Cette politique s’adresse aux consommateurs non-dépendants ou ayant une addiction « faible ».
Le baclofène est dans le même registre. Cette molécule est toujours en cours d’évaluation, mais bénéficie d’une recommandation temporaire d’utilisation. Le baclofène est indiqué à la fois dans l’aide au maintien de l'abstinence après sevrage chez des patients dépendants à l'alcool, et dans la réduction majeure de la consommation d'alcool jusqu'au niveau faible de consommation. Son utilisation n’est pas sans risque du fait de l’importance des doses qui sont souvent nécessaires. Le baclofène a récemment été associé à des syndromes d’apnée du sommeil.
Dans tous les cas, un accompagnement global médico-psycho-social au long cours est le plus à même d’apporter un mieux-être aux personnes en difficulté avec l’alcool. Le soutien des associations d’entraide, type alcooliques anonymes, peut être également bénéfique.
Quelles sont les molécules qui peuvent aider un sevrage aux opiacés ?
Pour le sevrage aux opiacés, le traitement est en 2 temps avec une première phase de sevrage et de prévention du « syndrome de sevrage », puis une 2ème phase de « traitement de maintenance » pour éviter la rechute.
• Pour le sevrage, l’attitude la plus efficace est la prescription d’opioïdes à longue durée d’action par voie orale, comme la méthadone et la buprénorphine, ce qui permet de soulager les signes du syndrome de sevrage et d’aller progressivement vers le sevrage complet. Cette attitude est préférable au sevrage sous agonistes alpha2-adrénergiques comme la clonidine, qui doit de toute façon s’associer à des anxiolytiques, des anti-inflammatoires non-stéroïdiens et des anti-diarrhéiques.
- Une fois que le sevrage est obtenu, la prescription de naltrexone, un antagoniste du récepteur opioïde mu, peut permettre d’éviter la rechute.
Cette prise en charge doit être réalisée dans le cadre d’un suivi spécialisé avec un addictologue qui assurera l’ajustement individuel du traitement, l’indispensable prise en charge psychothérapeutique associée et l’orientation vers les groupes de soutien.
Quelles sont les molécules qui peuvent aider un sevrage au cannabis ?
Pour le sevrage du cannabis, ce n’est pas tant la dépendance physique vis-à-vis de cette substance qui le rend difficile, celle-ci n’existerait en fait que pour une très faible proportion de consommateurs, mais plutôt la dépendance psychique.
Dans l’ensemble, les méthodes basées sur les thérapies comportementales ont montré qu’elles étaient un plus certains pour l’arrêt de la consommation de cannabis. La thérapie multidimensionnelle familiale impliquant les parents et la fratrie offre aussi de bons résultats pour le sevrage du cannabis chez des jeunes à la dérive.
Si les thérapies ont leurs limites, certains médicaments peuvent, dans une certaine mesure, amoindrir les signes du sevrage contre certains signes, comme la mirtazapine ou le nefazadone. Les effets sont moins probants pour le divalpoex ou le bupropion. Le dronabinol, équivalent synthétique du THC psychotrope, en prise oral semble prometteur.
Quelles sont les molécules qui peuvent aider un sevrage à la cocaïne ?
Il n'existe pas de traitement de substitution spécifique à la cocaïne, comme la méthadone pour l'héroïne.
Il y a d'abord une phase de sevrage courte (de trois à quatre semaines), avec une prescription de N-acétylcystéine (un produit habituellement utilisé comme fluidifiant bronchique) à forte dose, associée à quelques séances de psychothérapie de type entretien motivationnel.
Une fois ce cap passé, vient la phase de prévention des rechutes qui dure au moins un an et repose sur un traitement médicamenteux et une thérapie comportementale et cognitive ou une autre forme de psychothérapie. Les médicaments sont principalement le topiramate, un antiépileptique et le disulfirame, ce dernier étant surtout utilisé chez les patients ayant aussi une dépendance à l'alcool. Le modafinil, un traitement antisommeil est à l'étude. Les antidépresseurs ne sont pas indiqués sauf en cas de dépression associée.
La piste des vaccins est toujours activement poursuivie et semble prometteuse, surtout pour prévenir les rechutes qui peuvent parfois survenir 5 à 10 ans après le sevrage.
Quelles sont les molécules qui peuvent aider un sevrage tabagique ?
Pour le sevrage tabagique, les traitements substitutifs (patch nicotinique), associés à une prise en charge psychologique, sont tous efficaces.
Certaines molécules peuvent avoir un intérêt en association (bupropion, antidépresseurs).
Il semblerait que la cigarette électronique permette une réduction des complications associées aux tabagisme et soit intéressante pour le sevrage à la nicotine.
Cette prise en charge, si elle ne marche pas avec le médecin traitant, doit être réalisée dans le cadre d’un suivi spécialisé avec un tabacologue qui assurera l’ajustement individuel du traitement et l’indispensable prise en charge psychothérapeutique associée.