Quand faut-il évoquer une pneumonie ?

Le plus souvent, une pneumonie débute de façon aiguë en cas de cause bactérienne : survenue brutale d'une fièvre élevée avec frissons, sueurs, toux au début sèche, puis grasse avec des crachats jaunâtres striés de sang, douleur dans la poitrine lors de la toux et de la respiration (« douleur thoracique »), parfois d'un essoufflement et de troubles digestifs. Le début est plus insidieux en cas de cause virale, avec cependant une fièvre, une fatigue, des douleurs musculaires et articulaires et une toux sèche.
Il est alors conseillé de consulter rapidement le médecin-traitant.

Comment faire le diagnostic de pneumonie ?

L’interrogatoire permet d’orienter le médecin vers une pneumonie bactérienne (début brutal avec fièvre et toux productive), ou virale (fièvre, puis toux, crachat, douleurs musculaires, fatigue, voire nausées, vomissements et diarrhées).
L'examen du thorax (bruit mat localisé à la percussion) et l’auscultation des poumons révèle des signes de congestion pulmonaire avec des bruits anormaux lors de la respiration douce : « râles crépitants », en regard du foyer d'infection bactérienne ou plus diffus et prédominant aux bases en cas d'infection virale.
La radiographie du thorax révèle la présence d'un foyer infectieux unilatéral et bien localisé en cas de cause bactérienne, et une atteinte bilatérale, mal définie, voire en verre dépoli, en cas de cause virale. La prise de sang confirme la présence d'une infection (syndrome inflammatoire et augmentation des globules blancs de type polynucléaires neutrophiles en cas de cause bactérienne, et baisse des lymphocytes en cas de cause virale). En cas de doute, un scanner peut être réalisé et un angioscanner peut être nécessaire pour faire le diagnostic différentiel avec une embolie pulmonaire dans les cas les plus difficiles (car elle peut se surinfecter).
En cas de pneumonie nosocomiale ou survenant chez un immunodéprimé, les image radiologiques prédominent dans le lobe inférieur droit du fait de la déclivité) et l’identification du germe et la caractérisation de sa sensibilité à différents antibiotiques (« antibiogramme ») sont fondamentales.
L’examen des crachats est un très mauvais examen d’identification de la bactérie (en dehors de la tuberculose) du fait de la contamination du crachat par les germes de la bouche. Il faut donc recourir à des prélèvements dans le sang (« hémocultures »), dans les urines (recherche d’antigènes solubles urinaires de légionelles ou de streptococcus pneumoniae), en cas de suspicion d'infection virale, à des sérologies, en cas de suspicion de légionellose, à des ponctions de liquide dans la plèvre s’il y en a et surtout à des prélèvements protégés par fibroscopie bronchique à l’intérieur des bronches.

Avec quoi peut-on confondre une pneumonie ?

Certaines maladies peuvent parfois avoir des signes qui se rapprochent de ceux de la pneumonie.
C'est le cas de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), de la dilatation des bronches (DDB), de la tuberculose, de l'embolie pulmonaire (qui peut également se surinfecter) ou de cancer bronchique.

Faut-il consulter en urgence ?

La pneumonie bactérienne est une maladie qui doit être prise en charge par un médecin sans tarder car elle peut déboucher sur des complications : abcès du poumon (à l’origine d’une cavité purulente dans le poumon), inflammation de la membrane qui enveloppe les poumons (« pleurésie ») qui peut ensuite devenir purulente, infection généralisée (« septicémie ») qui peut ensuite diffuser aux autres organes par l’intermédiaire du sang.
Certains signes de gravité (critères de Fine) peuvent conduire à une hospitalisation en urgence : une fièvre élevée (supérieure à 40°C) ou au contraire basse (inférieure à 35°C), une accélération du pouls à plus de 125 battements par minute, une difficulté à respirer avec une accélération à plus de 30 inspirations par minute, avec coloration de la peau en bleu (« cyanose »), un essoufflement (« dyspnée »), une baisse de la pression artérielle, avec de petites mictions et une baisse de la conscience, surtout si cela se produit chez un malade âgé avec des maladies associées des reins, du foie, du cœur.
Les pneumonies virales peuvent également être graves, soit parce qu'elles se surinfectent avec une bactérie (colonisation de la surface des bronches mise à nu par les virus), soit parce qu'elle se compliquent d'une inflammation incontrôlée qui va entraîner une Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) avec une incapacité à assurer l'oxygénation du sang et une défaillance touchant d'autres organes comme le rein, le cœur et le foie.
Le médecin confirmera la nécessité de l’hospitalisation urgente en observant une augmentation de la fréquence respiratoire très importante et une baisse de la quantité d’oxygène dans le sang lors d'une prise de sang. Celle-ci peut s’associer à une baisse des globules blancs, une insuffisance rénale avec des perturbations de l’équilibre hydro-électrolytique et de la coagulation.

Qu'est-ce que la maladie des légionnaires ?

La maladie doit son nom à une épidémie de pneumonie parmi d'anciens combattants participants à une réunion de « l'American Legion » dans un hôtel de Philadelphie en 1976.
Elle est due à une bactérie, Legionella pneumophila, qui se développe dans les réseaux d'eau et dans des conditions particulières (température entre 25 et 45°C). Les climatiseurs, chauffe-eaux et spas peuvent ainsi être infectés et transmettre la « maladie des légionnaires » qui est aussi appelée « légionellose ».
Les premiers signes apparaissent progressivement, 2 à 10 jours après la contamination et ressemblent à une grippe : fièvre, douleurs musculaires (« myalgies »), maux de tête (« céphalées »), malaise et crachat teinté de sang ou sanglant (« hémoptysie »). Des troubles digestifs sont généralement associés (diarrhées, nausées et vomissements), ainsi que des troubles neurologiques (confusion, hallucinations ou coma). Les signes rapportant l’infection au poumon peuvent apparaître secondairement (fièvre élevée, toux, essoufflement, fatigue…).
C'est une infection pulmonaire aiguë et grave qui peut conduire à une insuffisance respiratoire ou rénale et au décès dans environ 10 % des cas, en particulier chez des malades fragilisés comme des sujets âgés avec des maladies associées

Grippe ou bactérie ?

La grippe est une maladie causée par le virus grippal qui peut toucher tout le système respiratoire, mais surtout les bronches. Cette maladie guérit le plus souvent spontanément en une semaine en traitant les symptômes.
Quand elle atteint les personnes âgées ou certains adultes souffrant d'une maladie chronique, voire plus rarement une personne jeune, cette virose peut se compliquer d'une pneumonie par surinfection bactérienne. C'est le cas quand le virus grippal a provoqué des lésions dans les voies respiratoires dans lesquelles des bactéries vont se multiplier. Cette surinfection bactérienne, par Haemophilus influenzae le plus souvent, peut avoir des conséquences graves et doit être prise en charge par un médecin qui prescrit un traitement antibiotique et surveille le malade.
La grippe peut également se compliquer d'une pneumonie virale bilatérale sévère qui peut devenir "hypoxémiante" (témoignant de la baisse des capacité d'oxygénation du sang) et évoluer vers un tableau de "Syndrome de détresse respiratoire aigu" (ou SDRA). Il s'agit d'un tableau très sévère de défaillance respiratoire grave qui peut rapidement se généraliser (défaillance cardiaque, rénale et hépatique). La cause est inflammatoire ou immuno-inflammatoire mais elle est encore mal comprise. Cette défaillance est difficile à traiter et peut conduire au décès. L'apparition de difficultés respiratoires nécessite donc une hospitalisation en réanimation.

Le coronavirus aussi

Plusieurs coronavirus pathogènes sont apparus depuis plusieurs années, en plus des 4 coronavirus qui circulent habituellement en hiver et qui sont eux plutôt responsables d'infections bénignes des voies aériennes supérieures.
Cela a d'abord été le SRAS en Chine, puis le MERS au Moyen-Orient et enfin, plus récemment le coronavirus SARS-CoV-2. Ces 3 virus donnent bien sûr des formes asymptomatiques ou bénignes, qui favorisent la diffusion mais sont surtout responsables de pneumonies virales hypoxémiantes.
Après un début le plus souvent progressif avec fièvre et toux, apparaît plus ou moins vite un essoufflement et une dégradation de la fonction respiratoire qui nécessitent un passage en réanimation avec le risque de syndrome de détresse respiratoire aigu et défaillance généralisée conduisant au décès. Le SDRA est fréquent au cours du MERS et du SRAS (30% et 10% respectivement), moins fréquent au cours de SARS-CoV-2 (1 à 2%).