Comment traiter l'asthme de l'adulte et de l'enfant ?

Le premier temps du traitement est d’éliminer tous les facteurs qui peuvent déclencher une crise d’asthme et de traiter les crises. Chez la plupart des malades, il faudra également traiter l’inflammation bronchique sur le long cours, car c’est elle qui est responsable de l’hyperréactivité bronchique et de l’hypersécrétion de mucus associée. Cette inflammation bronchique est associée à la survenue de nouvelles crises et à une dégradation progressive sur le long terme de la paroi bronchique.
• Des médicaments « bronchodilatateurs » permettent de dilater les bronches afin de restaurer un calibre normal de leur lumière interne lors de la crise d’asthme. Ces médicaments comme le « salbutamol » ou la « terbutaline » (bêta-2-mimétiques à courte durée d’action) doivent être inhalés dès que la crise d’asthme apparaît. Ils sont délivrés par la respiration, via un « dispositif inhalateur », pour aller directement dans les bronches enflammées.
Mais une bonne inhalation n’est pas toujours simple à réaliser, surtout en cas de crise sévère, alors qu’il s’agit d’un point clé : seule une technique parfaite est à même d’amener le médicament dans toutes les bronches inflammatoires, y compris les plus distales, qui sans cela ne sont pas traitées.
Tous les asthmatiques doivent donc emporter en permanence avec eux un inhalateur de bronchodilatateurs et bien respecter la méthode d’emploi de l’inhalateur.
• Si ces médicaments bronchodilatateurs sont utilisés plus de trois fois par semaine, un traitement de l’inflammation bronchique est nécessaire pour contrôler l’inflammation bronchique et la maladie asthmatique : c’est le « traitement de fond » de l'asthme. Ce traitement de fond repose essentiellement sur les corticoïdes inhalés dont l’efficacité n’est pas immédiate : il faut de sept à quatorze jours pour en ressentir les premiers bienfaits. Pour être efficace, le traitement de fond par corticoïdes inhalés doit être pris tous les jours, et ce, même si les symptômes et la gêne ont disparu.
En réduisant l’inflammation bronchique, le traitement de fond permet de faire régresser l’œdème inflammatoire de la muqueuse qui tapisse l’intérieur des bronches. Le traitement de fond permet aussi de réduire l’hyperréactivité bronchique et d’éviter ou de limiter la récurrence des crises.
• Si les corticoïdes inhalés sont insuffisants pour contrôler l'asthme, le médecin peut ajouter des médicaments broncho-dilatateurs de longue durée d’action au traitement de fond.
• En cas de crises à répétition avec obstruction bronchique, la voie inhalée peut devenir inefficace et le médecin peut être amené à proposer des médicaments par voie orale, voire injectable.
• Si des allergènes ont été identifiés comme étant à l’origine de l’asthme, une désensibilisation peut être proposée. Cette désensibilisation consiste à « habituer » progressivement l’organisme à la présence d’un allergène pour qu’il parvienne à le tolérer.

Y a-t-il un rôle pour la vitamine D dans le pronostic de l’asthme ?

La supplémentation en vitamine D est régulièrement utilisée en population générale. Chez les patients asthmatiques, elle peut s’avérer utile en complément du traitement habituel.
Des travaux scientifiques ont déjà suggéré qu’une carence pouvait être particulièrement délétère dans cette population. Un groupe d’analystes scientifiques indépendants, la revue Cochrane, semble le confirmer. Le risque de crise d’asthme sévère est réduit lors d'une supplémentation : le taux de participants qui doivent se rendre aux urgences passe de 6 % à 3 %. La proportion de crises nécessitant une prise de corticostéroïdes recule aussi de 40 %. Ces médicaments inhalés permettent de rétablir un diamètre correct des bronches.
En revanche, il n’est pas observé de modifications de la capacité respiratoire ou des symptômes quotidiens : sur ces paramètres, la vitamine D n’a absolument aucun effet.

Que faire en cas d’asthme sévère hyperéosinophilique ?

La corticothérapie orale a été pendant longtemps le seul traitement proposé aux asthmatiques sévères, mais depuis quelques années ont été développés des « traitements ciblés ».
Ces traitements spécifiques sont des « traitements biologiques » qui ont démontré une activité remarquable chez certains asthmes sévères. Il s’agit d’anticorps anti-Il-5, ou d’anticorps dirigés contre le récepteur de l’interleukine 4 et 13. Ils agissent donc tous spécifiquement sur certaines protéines de l’inflammation, les « cytokines » ou « interleukines » qui appartiennent à la voie immunologique Th-2, surexprimée au cours de l’asthme.
Leur prescription est très encadrée et relève de protocoles spécifiques. Il va donc devenir indispensable de caractériser les patients, leur « phénotype clinique » et leur « profil immunologique », pour proposer le médicament adéquat.
En effet, les traitements ciblés ne sont indiqués que si l’asthme a un caractère éosinophilique. Il faut donc rechercher chez le patient un profil immunologique TH2 avec de l’allergie, une élévation de la fraction du NO expiré et des mesures successives de l’éosinophilie sanguine augmentées pour les prescrire.
Dans les essais cliniques, ces médicaments ont démontré une efficacité incontestable chez les patients asthmatiques sévères hyperéosinophiliques, c’est-à-dire dont le taux sanguin d’éosinophiles est supérieur à 300/mm3. La qualité de vie est améliorée, les exacerbations sont réduites et le recours à la corticothérapie orale est diminué, le tout de façon significative. Utilisés chez les patients bien caractérisés sur leur profil immunologique, ces molécules représentent une réelle avancée.

Faut-il réduire l’exposition de l’asthme aux allergènes ?

Pour limiter les contacts avec les allergènes chez les malades atopiques, il est nécessaire d’aménager le domicile.
L’objectif essentiel est de réduire la présence des acariens et des moisissures. Le premier élément est d’utiliser des housses de matelas et d’oreillers traitées contre les acariens. Il faut aussi régulièrement laver la literie, aérer les chambres quotidiennement, aspirer fréquemment les moquettes si celles-ci ne peuvent pas être remplacées par un revêtement de sol lavable.
Quand l’asthme est causé par une allergie aux poils d'animaux, mieux vaut éviter d’en avoir un, sinon il faut le garder à distance de la chambre. Il peut être utile de laver les chats et les chiens chaque semaine, mais dans certains cas, il ne sera pas possible de faire autrement que de lui trouver une nouvelle famille d’accueil.
En cas d’allergie aux pollens, il faut que le malade se prépare à la saison des pollens en prenant un traitement préventif (antihistaminique) avant le début de la saison. Il faut éviter de tondre la pelouse au printemps. Quand on est asthmatique, il faut absolument éviter d’avoir dans son jardin des thuyas, des bouleaux et des cyprès, car ils sont très allergisants.
L’air pollué contient aussi des particules qui peuvent déclencher des crises d’asthme. Les jours de pic de pollution, il faut éviter à tout prix l’exercice physique. Par ailleurs, il faut éviter la fumée du tabac et il faut surtout arrêter de fumer, car le tabagisme aggrave l’inflammation des bronches : l’asthme est plus sévère et en cas de crise, les médicaments inhalés sont souvent moins efficaces. Mais il faut aussi éviter la fumée des personnes qui peuvent fumer autour du malade, car le tabagisme passif augmente aussi le risque de crises d'asthme.
Si l’activité physique déclenche des crises d’asthme, il est recommandé de s’échauffer progressivement.

Peut-on désensibiliser un enfant ou un adolescent asthmatique ?

Chez les personnes souffrant d’asthme, la présence d’une allergie favorise les aggravations brutales de la maladie, connues sous le nom d’exacerbations.
La désensibilisation aux acariens par voie sublinguale pourrait se développer avec des comprimés. Pendant l’année de suivi d’une étude de désensibilisation aux acariens par comprimés, les chercheurs ont réduit la corticothérapie orale de 50 %, puis ils ont totalement interrompu le traitement de corticoïdes par voie orale au bout de trois mois. Cette technique a permis également de réduire de 30 % le risque d’aggravation de l’asthme. Le recours aux corticoïdes inhalés, indiqués en cas de crise d’asthme, a chuté dans la même proportion.
L’approche est d’autant plus intéressante qu’elle provoque relativement peu d’effets secondaires. Les plus fréquents consistaient en un prurit buccal modéré, c’est-à-dire des démangeaisons liées à l’allergie à l’endroit où le comprimé était déposé. Des gonflements de la bouche et des irritations de la gorge ont aussi été signalés.
Aujourd’hui, 98 % des désensibilisations sont réalisées par voie sublinguale, mais sous forme de gouttes. Seul un comprimé est autorisé en France, contre les pollens de graminées. Il reste moins bien remboursé que les autres approches, mais cette désensibilisation est une voie d’avenir. Des études ont débuté dans la désensibilisation au pollen de bouleau. On peut aussi envisager une désensibilisation contre le pollen d’ambroisie ou l’allergène de chat.
Les anciennes recommandations disaient que l’asthme doit être léger pour envisager une désensibilisation, or de nouvelles études concernent désormais des populations plus sévères.