Quand faut-il évoquer une leucémie aiguë ?
Les signes cliniques révélateurs d’une leucémie aiguë ne sont pas spécifiques de la maladie.
Le plus souvent, il s’agit d’une fatigue inhabituelle et durable, qui s’explique par l’anémie, ou d’une altération de l’état général inexpliquée.
Plus rarement, il existe des symptômes en rapport avec l’insuffisance médullaire, tels qu’une infection bactérienne traînante ou récidivante ou difficile à traiter, qui s’explique du fait de la baisse des globules blancs normaux. Il est possible d’observer dans ce contexte, des saignements à répétition du nez et des gencives, avec des saignements sous la peau (hématomes spontanés multiples ou « pétéchies » petites taches au niveau des tibias et des chevilles), voire une hémorragie. Parmi les autres manifestations possibles, il s’agit parfois d’une hypertrophie gingivale, de gros ganglions (« adénopathies ») ou de nodules cutanés (leucémides).
L’examen qu’il faut demander immédiatement devant ces signes est une prise de sang avec un hémogramme (numération-formule-sanguine ou NFS) : il va révéler des anomalies du sang évocatrices : une anémie normocytaire, normochrome, arégénérative, une neutropénie, une thrombopénie, la présence de blastes circulants.
Une numération globulaire complète permettra de déterminer dans le cadre de la numération des globules blancs les cellules de la leucémie qui sont généralement plus grandes.
La numération-formule-sanguine (ou NFS) réalisée pour une autre raison peut également être la cause de la découverte d’une leucémie au vu des anomalies des globules qui y sont observées.
Comment diagnostiquer une leucémie aiguë ?
Le diagnostic de la leucémie aiguë repose essentiellement sur un examen de la moelle osseuse appelé myélogramme, mais cela peut être une biopsie ostéo-médullaire.
Réalisé sous anesthésie locale, le myélogramme consiste à insérer une aiguille creuse dans un os. Il s’agit généralement du sternum (os plat situé au milieu de la poitrine) ou de l’os iliaque (os du bassin). Une petite quantité de moelle est alors aspirée, ce qui permet à l’anatomopathologiste d’analyser les cellules anormales, leurs chromosomes et leurs gènes.
Le spécialiste va poser le diagnostic de leucémie aiguë myéloïde devant des anomalies caractéristiques : la moelle est le plus souvent richement cellulaire, pauvre en mégacaryocytes, et contient, par définition au moins 20 % de blastes (souvent beaucoup plus) avec des blastes contenant quelques granulations et parfois un ou plusieurs bâtonnets rouges (« azurophiles ») appelés « corps d'Auer ».
Mais l’anatomopathologiste va également préciser le type de la leucémie aiguë myéloblastique grâce à des techniques cytogénétiques et d’amplification génique. Les résultats obtenus sont déterminants pour le choix du traitement ultérieur.
Enfin, une analyse du liquide céphalo-rachidien (obtenu par ponction lombaire) peut être réalisée dans certains cas pour rechercher une éventuelle atteinte neurologique. Elle nécessite de pratiquer une ponction lombaire, c’est-à-dire une piqûre entre deux vertèbres du bas du dos.
Avec quoi peut-on confondre une leucémie aiguë ?
En pratique, le diagnostic avec une autre maladie se pose peu, quand les signes cliniques conduisent à réaliser et à interpréter correctement la prise de sang (hémogramme).
Dans les syndromes mononucléosiques de l'adolescent, et notamment la mononucléose infectieuse, le tableau clinique peut parfois être inquiétant, quand il associe une fatigue profonde, une augmentation de volumes de nombreux ganglions (polyadénopathie) et une angine avec une fièvre. Mais la grande différence est que l'hémogramme montre une hyperleucocytose constituée de lymphocytes basophiles, bien différents des blastes leucémiques.
Les syndromes myélodysplasiques se différencient des leucémie aiguës myéloblastiques grâce à la biopsie médullaire par une infiltration médullaire par des blastes (blastose) qui est inférieure à 20 %, par définition.
Comment classer une leucémie aiguë ?
Au cours des leucémies aiguës myéloïdes (LAM), un myélogramme et des frottis sanguins et médullaires sont indispensables pour permettre un typage indispensable de la leucémie, indispensable car c’est lui qui va contribuer à établir un pronostic et guider le traitement. La classification franco-américano-britannique (FAB) permet de distinguer huit types de leucémies aiguës myéloïdes. Parmi ces dernières, la LAM 3 (leucémie aiguë promyélocytaire) doit être prise en charge de façon tout particulière : c’est une urgence vitale en raison d’un risque élevé de complications hémorragiques. En revanche, la leucémie aiguë promyélocytaire est caractérisée par une translocation (t(15;17) qui implique un gène du récepteur alpha de l'acide rétinoïque limitant la différenciation cellulaire au stade de promyélocyte. Cette anomalie a une implication directe sur le traitement. L'acide tout-transrétinoïque (ATRA) permet de retrouver une différenciation des cellules et d'entraîner des rémissions. L'association de l'ATRA avec la chimiothérapie permet actuellement d'obtenir une survie sans rechute de 75 à 80 % à 5 ans dans ces leucémies aiguës promyélocytaires.
Les leucémies aiguës myéloïdes secondaires à une chimio-radiothérapie sont des formes avec un caryotype souvent complexe et un mauvais pronostic.
Comment établir le pronostic d’une leucémie aiguë myéloblastique ?
En l'absence de tout traitement, la leucémie aiguë myéloblastique est mortelle en quelques semaines essentiellement par complications hémorragiques ou infectieuses. Ce délai peut cependant être largement prolongé dans certains cas, par un traitement symptomatique (transfusions et traitement des complications infectieuses). Cette attitude est proposée chez les patients de plus de 75 ans chez qui on ne peut plus envisager de chimiothérapie du fait de sa trop forte toxicité à cet âge.
Le pronostic des leucémies aiguë traitées dépend d'un certain nombre de facteurs, dont les plus importants sont l'âge (mauvais pronostic surtout après 60 ans), l'existence ou non de maladies associées, la leucocytose (mauvais pronostic, si élevée), la réponse au traitement initial (l'obtention d'une rémission complète est un facteur majeur), et la cytogénétique. Dans les LAM, ce dernier examen définit trois groupes pronostiques : favorable (t(15;17), t(8;21), inv(16)), intermédiaire (dont les LAM avec caryotype normal) et défavorable (caryotypes complexes, anomalies des chromosomes 5 et 7).