Comment faire le diagnostic d’entorse du pouce ?

L’intensité de la douleur ressentie n’est pas du tout proportionnelle à la gravité de l’entorse. Ainsi un pouce très douloureux peut correspondre à un simple étirement du ligament. À l’inverse, une douleur initialement très vive, mais qui s’atténue rapidement, peut correspondre à une rupture complète du ligament (le nerf est aussi coupé).
Le gonflement du pouce survient rapidement après le traumatisme, au niveau de l’articulation entre la 2ème phalange et l’os métacarpe de la base du pouce (la « métacarpo-phalangienne »), mais il reste minime par rapport à celui que l’on voit, par exemple, dans une entorse de cheville.
Les douleurs à la partie interne de l’articulation du pouce sont violentes lors des tentatives de mobilisation de l’articulation métacarpo-phalangienne. Cela peut se traduire par une perte de force de la pince pouce-index, avec au maximum une instabilité de l’articulation (impossibilité de serrer et de retenir une feuille de papier ou un journal entre le pouce et l’index).
L’entorse du pouce doit toujours être considérée comme grave a priori et devant un traumatisme du pouce au ski, il importe d’établir un diagnostic de gravité. En cas de doute, la radiographie doit précéder l’examen.

Comment rechercher des signes de gravité de l’entorse du pouce ?

Les signes d’examen sont les premiers critères de gravité : notion de craquement ou de déboîtement, pouce gonflé et impotence fonctionnelle majeure, existence d’un hématome à la face dorsale du pouce. Il faut alors immédiatement demander une radiographie face et profil de la métacarpo-phalangienne du pouce pour rechercher un arrachement osseux de la base de la phalange. S’il est présent, il faut renoncer à l’examen plus poussé et opérer après les examens.
En l’absence de signe de gravité clinique ou de lésion osseuse, il faut rechercher des signes d’instabilité à l’examen plus poussé qui est réalisé par le médecin : douleur à la préhension entre pouce et index, que le malade n’arrive pas à retenir quand l’examinateur tire dessus (« signe de la feuille »), hyper-extension douloureuse du pouce, recherche d’une instabilité latérale de l’articulation du pouce.
L’examen de l’instabilité éventuelle est comparatif et consiste à empoigner la première phalange du pouce et lui imprimer un mouvement d’écartement vers l’extérieur par rapport à l’os de la base du pouce, le métacarpe (mouvement de valgus). Une différence de déviation en valgus de 25 à 30° par rapport au côté opposé signe la gravité de l’entorse. En cas d’entorse grave le pouce peut être écarté anormalement avec une certaine douleur ce qui signe la rupture du ligament et une intervention chirurgicale doit alors être pratiquée pour réparer le ligament déchiré.
Du fait de la douleur et du gonflement cet examen est quelques fois difficile à supporter « à chaud » et un deuxième examen, après quelques jours d’immobilisation, peut être nécessaire pour affirmer le diagnostic. Si l’articulation est stable, c’est alors une entorse bénigne ou moyenne.

Que peut-on faire en cas d’entorse du pouce ?

La stabilité de la métacarpo-phalangienne du pouce est assurée par les ligaments latéraux, une « plaque palmaire », la capsule articulaire et les muscles intrinsèques.
Les ligaments sont des espèces de câbles fibreux qui maintiennent la stabilité des articulations comme les haubans maintiennent le mat d’un voilier. Les ligaments permettent la mobilité des articulations sans déviation par rapport à la position de fonction normale de l’articulation. La plaque est une espèce de structure fibreuse née de la fusion de plusieurs tendons. La capsule est l’enveloppe de l’articulation. Entre les doigts viennent se surajouter des muscles.
Cette anatomie explique les lésions en cas d’écartement anormal du pouce (« hyper-abduction ») sur un pouce fléchi : ce geste aboutit à la rupture du ligament interne (ou « médial »). Dans ce mécanisme, lors du retour dans l’axe du pouce, la remise en contact des 2 extrémités du ligament rompu peut être bloquée par une partie d'un autre tendon qui passe juste à côté, le tendon de l’adducteur du pouce qui vient s'interposer, ce qui rendra impossible la cicatrisation du ligament.
Cet « effet Stener » traduit une entorse grave, avec rupture complète du ligament, qui ne peut cicatriser toute seule. L’intervention chirurgicale est obligatoire pour réparer le tendon et assurer la stabilité et la récupération de la fonction de la métacarpo-phalangienne du pouce.

Quels sont les examens à demander en cas d’entorse du pouce ?

Devant une entorse de la métacarpo-phalangienne du pouce, il faut réaliser une radiographie du pouce pour ne pas méconnaître une atteinte plus sévère qu’une entorse à savoir une luxation du pouce (l’articulation n’est plus en place) ou une fracture du pouce. Il est fréquent de retrouver sur la radiographie un petit arrachement osseux à la base de la première phalange correspondant à un arrachement ligamentaire et donc témoin d’une entorse du ligament latéral interne.
L’échographie avec un spécialiste est devenue le moyen le plus efficace de retrouver une lésion de Stener et donc de poser l’indication chirurgicale.

Quand faut-il consulter un médecin ?

Si la personne blessée ne se fait pas opérer pendant les 10 premiers jours après la rupture, le ligament risque de ne pas cicatriser ce qui entraîne une perte de force, des douleurs et parfois une instabilité de l’articulation lors de la pince entre le pouce et l’index (gênant car on ne peut plus attraper d’objet en le serrant avec le pouce).
Il faut alors envisager une intervention chirurgicale dans un 2ème temps, consistant à remplacer le ligament rompu car il n’est plus réparable car il est rétracté. Il faudra alors utiliser un tendon du poignet pour recréer ce ligament (« ligamentoplastie »), une intervention qui donne de bons résultats, mais qui est plus compliquée.
Toutes les entorses ne justifient pas d’une traitement chirurgical : en effet la rupture du ligament peut être nulle (simple étirement) ou partielle ce qui ne déstabilise pas l’articulation, et un traitement orthopédique sera proposé : immobilisation par une résine ou un plâtre qui bloque l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce mais laisse le poignet libre : elle sera conservée 10 jours en cas d’entorse bénigne et trois semaines en cas d’entorse moyenne avec rupture incomplète.
Après l’ablation du plâtre, la personne blessée récupérera progressivement la mobilité du pouce mais doit rester prudente pendant deux mois. Si la mobilité ne revient pas spontanément, quelques séances de rééducation seront nécessaires.

Quel traitement immédiat de l’entorse du pouce ?

Les douleurs, souvent très vives, doivent être soulagées par un traitement antidouleur (paracétamol et pommade anti-inflammatoire en plusieurs fois par jour).
Elles peuvent persister pendant trois à six mois après le traumatisme ou l’opération. Il peut ensuite exister des douleurs « climatiques » avec réapparition d’une gêne douloureuse en cas de météo humide. Dans la majorité des cas, la personne ne signale aucune douleur après 6 mois. La fonction du pouce est excellente dans 98 % des cas avec une pince pouce-index forte et stable.
Le gonflement de l’articulation est parfois séquellaire et définitif. Il n’y a pas de traitement efficace pour diminuer le gonflement articulaire. La reprise du sport se fait au 3ème mois post-opératoire avec un strapping au début.

Quand faut-il opérer une entorse du pouce ?

En cas d’entorse grave de la métacarpo-phalangienne du pouce, le traitement est impérativement chirurgical avec une réparation du ligament (« suture ») suivie d’une immobilisation de 4 à 6 semaines par attelle plâtrée. Il n’est pas urgent et peut être réalisé « à froid » pendant une dizaine de jours après le traumatisme.
Si la personne blessée ne se fait pas opérer pendant les 10 premiers jours, le ligament risque de ne pas cicatriser ce qui entraîne une perte de force, des douleurs et parfois une instabilité de l’articulation lors de la pince entre le pouce et l’index (gênant car on ne peut plus attraper d’objet en le serrant avec le pouce).
Il faut alors envisager une intervention chirurgicale plus délicate consistant à remplacer le ligament rompu qui n’est plus réparable car rétracté. Il faudra alors utiliser un tendon du poignet pour recréer ce ligament (« ligamentoplastie »), qui donne également de bons résultats, mais qui est plus compliquée.