Névralgie cervico-brachiale : la sciatique du bras est surtout arthrosique

Comment diagnostiquer une névralgie cervico-brachiale ?

Le diagnostic de névralgie cervico-brachiale repose sur l'association d'une douleur cervicale, avec limitation douloureuse des mouvements du cou, et d'une douleur du bras, lancinante, permanente et non influencée par les mouvements du bras et dont le trajet est « radiculaire », c’est-à-dire qu’il correspond à la zone d’innervation d’une racine (« trajet douloureux radiculaire »).
Les antécédents d’épisodes de douleurs du cou, avec ou sans limitation des mouvements, sont un bon indice d’orientation.
Les 6ème (face externe du bras et de l’avant-bras jusqu’au pouce), 7ème (face postérieure du bras et de l’avant-bras jusqu’aux 3ème et 4ème doigts et 8ème (face interne de l’avant-bras et derniers doigts) racines nerveuses sont les plus souvent touchées.
La colonne cervicale est examinée en position allongée et assise, les mobilités sont étudiées en flexion, extension, rotations et inclinaisons latérales.
L'examen montre une limitation de la mobilité du cou, le plus souvent modérée et prédominant dans un axe (« élective ») où elle réveille ou exacerbe la douleur de la racine. Il est également possible de réveiller électivement la douleur de la névralgie cervico-brachiale en appuyant (dans l’axe vertical) sur la tête (ce qui réduit encore la surface du trou de conjugaison.
Lorsque la mobilité est réduite dans tous les axes (« globale »), elle est beaucoup plus inquiétante. Des douleurs associées à la partie supérieure du dos sont fréquentes. Elles sont à type de « cellulalgies », c’est-à-dire électivement réveillées à la manœuvre du « pincé-roulé ».
L'examen neurologique (sensibilité, force musculaire et réflexes des membres supérieurs permet de rechercher des signes déficitaires, moteurs, sensitifs ou réflexes, précisant le territoire de la racine atteinte et de confirmer l’atteinte d’une seule racine nerveuse (« caractère mono-radiculaire »). Il permet de localiser la racine nerveuse atteinte et l’étage cervical concerné (les racines sortent au-dessus du pédicule de la vertèbre de la même numérotation, sauf pour la racine C8 qui sort entre la 7e vertèbre cervicale et la 1ère vertèbre dorsale (il n’y a que 7 vertèbres cervicales) :

Diagnostic topographique d'une atteinte radiculaire du membre supérieur

L'examen est complété par l'étude de la cage thoracique, du cou, des creux sus-claviculaires, des aisselles et des membres inférieurs avec un examen général.
Au moindre doute, il faut vérifier l'absence de signes d'inflammation biologique.
On distingue les névralgies cervico-brachiales communes des névralgies cervico-brachiales symptomatiques en analysant les caractéristiques de la douleur (douleurs aggravées nettement par les mouvements pour la NCB commune et douleur permanente pour la NCB symptomatique) et grâce à l'examen neurologique des membres supérieurs, l'examen du thorax, du cou, des creux sus-claviculaires et axillaires, des membres inférieurs (douleur mono-radiculaire et absence de signes associés).

Faut-il faire des examens complémentaires ?

Les recommandations internationales précisent qu’il n’est pas nécessaire de multiplier les examens en cas de douleur mono-radiculaire typique pour faire le diagnostic de névralgie cervico-brachiale commune : il est possible de débuter un traitement médical tout de suite contre la douleur qui est généralement très vive.
La radiographie du rachis cervical de face, de profil et de ¾ est néanmoins souvent prescrite car elle permet d’éliminer des causes osseuses à l’origine de névralgie cervico-brachiale (fracture du rachis cervical passée inaperçue). Elle est systématique et urgente en cas de traumatisme (chute ou « coup du lapin »). Si elle est normale dans ce contexte, elle peut être complétée par des clichés dynamiques en flexion pour rechercher une entorse avec la déchirure d’un ligament et une mobilité anormale).
Le scanner, ou l’IRM, du cou est prescrit en cas de persistance des douleurs malgré la modification du traitement médical, et toujours en complément du bilan radiographique standard. Il permet d’objectiver la nature exacte du conflit avec la racine : hernie discale et/ou arthrose cervicales, ainsi que l’éventuelle compression de la racine. Il permet également de faire un bilan complet des autres disques et des parties molles environnantes.
L’électrophysiologie (EMG, PES) a un intérêt en cas de formes atypiques ou en cas de doute diagnostique avec un syndrome canalaire périphérique (atteinte du nerf cubital au coude ou au poignet versus radiculalgie C7 ou C8, ou atteinte du nerf médian au coude ou au poignet versus radiculalgie C6…), ou si plusieurs causes sont possibles, ou en cas de bilan d’une myélopathie cervico-arthrosique suspectée.

Avec quoi peut-on confondre une névralgie cervico-brachiale ?

Toute douleur du membre supérieur ou toute douleur radiculaire n'est pas une névralgie cervico-brachiale. L’absence de douleur du cou n’est pas un argument, et les douleurs du cou étant fréquentes, leur présence n’est pas non plus un signe d’orientation.
Il faut éliminer : en cas douleur de l’épaule, une affection de la coiffe des rotateurs de l’épaule (trajet douloureux évoquant une névralgie C5 ou C6) ; après une vaccination, un syndrome de Parsonage et Turner (trajet C5) ; en cas de modification des pouls en abduction-élévation du bras, un syndrome du défilé des scalènes (ou de la traversée thoracobrachiale) (trajet C8), en cas de douleur de la face extérieure du coude, une épicondylite (trajet C6) ou en cas de douleur de la face extérieure de la main et du pouce, un syndrome du canal carpien (trajet C6).
Il convient aussi de distinguer les atteintes radiculaires extra-cervicales qui peuvent être d’origine infectieuse dans le cas de méningoradiculite virale ou bactérienne (herpès ou zona avec des vésicules cutanées, Lyme après une piqûre de tique et un érythème chronique de la peau mal traité dans les antécédents) ou d’origine tumorale par envahissement du sommet du poumon (« l'apex pulmonaire ») dans le cadre d'un syndrome de Pancoast-Tobias (névralgie cervico-brachiale C8 rebelle avec syndrome de Claude-Bernard-Horner (myosis, ptosis, énophtalmie)).
De la même façon, une fausse névralgie cervico-brachiale peut être en rapport avec une atteinte de la moelle épinière (syringomyélie, neurinome).

Comment traiter une névralgie cervico-brachiale commune ?

Dans certains cas, l’intensité et le caractère insupportable de la douleur transforme cette névralgie cervico-brachiale en véritable urgence médicale.
Le traitement associe le repos, un collier d'immobilisation cervicale, les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) avec des médicaments antidouleur à dose forte (au minimum des antalgiques de palier 2, c’est-à-dire des associations paracétamol avec de la codéine ou du tramadol ou de la poudre d’opium). Les opioïdes forts et la morphine peuvent être nécessaires transitoirement dans les douleurs les plus violentes.
Le plus souvent dans les formes sévères, pour traiter l’inflammation de la racine, les AINS ne suffisent pas et il faut les interrompre pour mettre en place une corticothérapie générale à dose forte (prednisone : au moins 0,5 mg par kg de poids corporel et par jour) et en cure courte (au moins 10 jours et jusqu’à trois semaines), parallèlement à un régime peu salé et peu sucré.
A ce stade, la kinésithérapie ne sert pas à grand-chose en dehors des tractions prudentes et dans l’axe de la colonne cervicale et les applications de chaleur pour décontracter les muscles contractés par la douleur.
En revanche, il faut dormir au début en position demi-assise : la position couchée, qui normalement améliore la plupart des douleurs de la colonne vertébrale, augmente la douleur et rend le sommeil quasi-impossible. Cela s’explique par le fait que la racine qui souffre est gonflée et hypersensible, de plus elle est à l’étroit dans le canal inextensible par où elle sort de la colonne vertébrale. Or elle sort en même temps qu’une veine et une artère : en position couchée, le sang remonte dans le haut du corps et gonfle les veines qui accompagnent les racines à l’émergence de la colonne, ce qui réduit encore la place disponible pour la racine dans un canal inextensible… et la douleur augmente.
Les infiltrations péri-radiculaires de corticoïdes étaient pratiquées par certaines équipes en cas de résistance au traitement médical, après évaluation du rapport bénéfice/risque. Mais, avec l’arrêt de la mise à disposition des corticoïdes ne contenant pas de microcristaux, elles sont désormais déconseillées en raison du risque de complications neurologiques en cas de cathétérisation accidentelle d’une petite artère lors de l’infiltration.
Après résolution de la crise, le traitement corticoïde peut être relayé par un traitement AINS et antalgique, en parallèle à une rééducation de la colonne cervico-dorsale. Certains malades sont tentés par les manipulations. Dans la névralgie cervico-brachiale, leur recours n’est pas conseillé, en dehors des tractions douces dans l’axe.

Quand faut-il consulter un chirurgien ?

Le traitement chirurgical est rarement indiqué d’emblée, sauf en cas de déficit moteur important, en cours d’installation, mais il peut être nécessaire en cas d’échec du traitement médical à 6 semaines ou 2 mois.
Il consiste en la résection de l’ostéophyte et l’ablation de la hernie discale éventuellement associée, libérant la racine nerveuse et soulageant ainsi la douleur du bras, dans 85 % des cas lorsque les indications sont bien posées.
Il existe plusieurs voies d’abord chirurgicales : voie antérieure, la plus courante, et voie postérieure, plus délicate. La voie antérieure permet la résection de la hernie discale et des ostéophytes par voie antérolatérale « trans-discale », associée ou non à une arthrodèse inter-somatique afin de bloquer l'étage malade et restaurer la hauteur du disque enlevé. Une libération de la racine nerveuse au-delà du canal rachidien est parfois nécessaire par une ouverture du foramen ou « foraminotomie » (ouverture du foramen qui est rétréci par l’arthrose).
La mise en place associée d’un implant synthétique (appelée « cage inter-somatique »), qui remplace le disque, se fait sous contrôle radioscopique afin d’ajuster ses dimensions à l’anatomie du malade opéré. Différents systèmes existent mais tous contiennent un substitut osseux dont le rôle est de favoriser la fusion osseuse entre les deux vertèbres. Cette cage inter-somatique est donc généralement maintenue en place par une plaque vissée dans les corps vertébraux, une agrafe ou deux ancres introduites à travers la cage dans les corps vertébraux adjacents au disque, soit une « ostéosynthèse ».
Plus récemment, des prothèses discales ont été proposées afin de conserver la mobilité à ce niveau. Leur évaluation à long terme est en cours.
Le traitement chirurgical nécessite une hospitalisation courte, et une immobilisation temporaire par un collier cervical en mousse durant 1 mois, à la suite de laquelle la rééducation pourra débuter pour récupérer la musculature et la mobilité cervicale.

Quelles sont les complications de la chirurgie ?

Les complications de la chirurgie par voie antérieure avec mise en place d’une cage inter-somatique sont exceptionnelles.
Il s’agit de l’hématome (moins de 0,5 % des opérations) qui peut se faire dans le cou ou dans le canal cervical, en particulier en cas de troubles de la coagulation associé. Il est possible voir survenir une infection en post-opératoire sous forme d’abcès (moins de 0,5 %), en particulier en cas de diabète. Enfin, en cas d’absence de prise de la greffe inter-somatique, on peut observer une « pseudarthrose » (moins de 1 %), c’est-à-dire la non-immobilisation de l’étage opéré par absence de prise de greffe.
La récidive de hernie discale au niveau opéré est impossible compte tenu du retrait en quasi-totalité du disque et de son remplacement par une cage inter-somatique. En revanche, l’arthrodèse ainsi réalisée entraîne un report des contraintes mécaniques sur les niveaux adjacents qui peut favoriser la décompensation des fragilités éventuelles et l’apparition d’une hernie discale sur ces niveaux.