Comment faire le diagnostic de tendinite du moyen fessier ?
La douleur siège typiquement à la face externe haute de l’articulation et apparaît au départ lors de la montée des escaliers ou le lever d’un siège puis à la marche et peut être responsable d’une boiterie.
La douleur est typiquement calmée par le repos, mais elle peut réveiller la personne qui en souffre la nuit lorsque celle-ci est couchée sur la hanche malade en décubitus latéral.
Le diagnostic est basé sur la reproduction de la douleur lors de la palpation directe, lorsque le malade est en appui sur la seule jambe qui souffre (« appui monopodal ») ou lors de la montée de quelques marches d’escalier. Une manœuvre de reproduction de la douleur lors de l’élévation contrariée de la jambe malade, le malade étant en décubitus latéral sur la hanche opposée et le médecin contrariant l’élévation (« abduction ») de la jambe malade. La douleur peut être retrouvée en fin de rotation externe de la hanche ou en flexion et adduction de la hanche. La marche peut être difficile dans les formes les plus sévères, par exemple avec rupture partielle d’un tendon.
Dans la mesure où cette tendinite est assez fréquente, il est nécessaire d’éliminer une autre maladie associée ou qui peut se présenter sous l’aspect d’une tendinite du moyen fessier : sciatique « tronquée » L3, L4 ou L5, arthrose lombaire (articulaires postérieures avec kyste synoviaux) ou arthrose de hanche, artérite iliaque avec claudication intermittente de la hanche, atteinte de l’articulation sacro-iliaque, ostéonécrose, fracture de fatigue ou infection ou tumeur de la hanche… ou une simple douleur de la peau et de l’hypoderme (« cellulalgie »). Après certains types de prothèse de hanche, mis en place par voie externe, il est possible d’observer des douleurs du trochanter, voire des fractures très rarement.
Quels sont les examens que va demander le médecin ?
Pour s’aider lors du diagnostic, le médecin demandera en premier des radiographies standard du bassin de face et des hanches de profil afin d’analyser la morphologie générale du bassin et des hanches (arthrose ou atteinte sacro-iliaque associée), de mieux voir les zones d’insertion des tendons sur le trochanter (ossification péri-articulaires ou calcifications de type hydroxy-apatite). Une réaction osseuse trochantérienne avec sclérose et ostéophytes est souvent observée et peu favoriser une tendinite ou une bursite de frottement.
Une échographie permet de visualiser une bursite associée et d’explorer l’insertion des tendons des muscles fessiers sur le trochanter. Cet examen permet assez bien d’analyser la structure des tendons à condition qu’il soit réalisé chez un malade pas trop gras et si la bursite n’est pas trop importante.
L’IRM permet d’analyser correctement les structures osseuses du bassin et de la hanche et d’éliminer les principaux diagnostics différentiels. Elle permet de voir une infiltration graisseuse des muscles fessiers qui témoignerait de ruptures tendineuses partielles des tendons. La technique de l’IRM est importante et sur les IRM habituelles, qui prennent tout le bassin, la hanche est en périphérie de la zone d’analyse, ce qui peut perturber la visualisation des lésions des tendons. Il paraît préférable de réaliser une analyse centrée sur la hanche malade à l’aide d’une antenne de surface. L’IRM met très bien en évidence une bursite.
La face profonde du tendon n’est pas toujours visible et en cas de récidive ou de persistance, une exploration arthroscopique de la bourse est proposée par certains chirurgiens et permet d’explorer la face profonde du tendon et de confirmer son aspect dégénératif lorsque la lésion est difficilement visualisée par sa face superficielle.
Comment traiter une tendinite du moyen fessier ou une bursite ?
Le traitement médical est toujours essayé en première intention et est basé sur le repos, la kinésithérapie avec, éventuellement des médicaments antidouleur (« antalgiques ») et des anti-inflammatoires non-stéroïdiens, ces derniers étant peu efficace.
La rééducation consiste à étirer et renforcer les muscles fessiers et est assez efficace lorsqu’elle est réalisée correctement.
Ces traitements ne sont pas toujours suffisants et des infiltrations de corticoïdes dans la bourse peuvent être nécessaires et sont plutôt très efficaces. Ces infiltrations peuvent être « écho-guidées » en cas d’échec d’une première infiltration, en associant un anesthésique local pour vérifier que c’est bien la bursite qui est responsable de la douleur (« test diagnostic »). En cas d’effet transitoire, elles permettent d’affirmer le diagnostic si elles entrainent l’indolence, mais doivent être répétées (pas plus de 2 ou 3 infiltrations).
Après une infiltration qui semble efficace, la persistance d’une douleur lors de la montée des escaliers, pourrait témoigner d’une lésion plus importante des tendons avec rupture partielle à explorer pour discuter d’une réparation chirurgicale.
L’utilisation de cannes temporairement, pour décharger la jambe malade, et le port de semelles de correction des appuis, voire d’une talonnette en cas de franche inégalité de longueur des membres inférieurs sont à discuter systématiquement.
Quand faut-il opérer une tendinite du moyen fessier ?
Le traitement chirurgical est encore rare mais peut être proposé après échec d’un traitement médical bien conduit d’au moins 6 mois, en cas de récidive, d’imagerie évocatrice de tendinopathie (même en l’absence d’une rupture évidente à l’IRM ou à l’échographie du fait de la fréquence des lésions partielles difficile à mettre en évidence par les radiologues), de test positif de l’infiltration écho-guidée et d’absence de rétraction ou de dégénérescence graisseuse du moyen et du petit fessier.
Il est plutôt réalisé par arthroscopie « extra-articulaire », à partir d’incisions de la peau de la face externe de la hanche. Il consiste à analyser les insertions tendineuses du petit et du moyen fessier sur le trochanter, à décomprimer l’insertion du moyen fessier en sectionnant le fascia lata, à retirer la bourse malade (« bursectomie »), puis à « débrider » et réparer d’éventuelles lésions des tendons du petit et du moyen fessier. La réparation consiste à réaliser une réinsertion trans-osseuse du tendon sur des ancres.
Les suites opératoires sont de 4 à 6 semaines en fonction des contraintes professionnelles et imposent de marcher avec 2 cannes. La rééducation est débutée en post-opératoire. En cas de rupture tendineuse importante avec rétraction tendineuse nécessitant une réparation avec des sutures en tension, l’appui n’est pas autorisé pendant 6 semaines. Le résultat définitif est obtenu 4 à 6 mois après l’intervention.