A quoi sont dues les lombalgies chroniques ?

La lombalgie chronique est une maladie douloureuse chronique dont la cause n’est pas univoque : elle n’est pas forcément en rapport avec la détérioration d’un disque intervertébral qui est cependant presque toujours retrouvée sur l’imagerie à ce stade. 

La lombalgie chronique a représenté un vrai « trou noir » de la médecine pendant de nombreuses années et on estimait dans les années 90 que 80% des malades souffrant de lombalgie chronique n’avaient pas de diagnostic précis quant à la cause de leur lombalgie. Cette situation a bien changé et, dans les services spécialisés, les médecins sont désormais capables d’identifier de façon plus précise la lésion anatomique responsable de la lombalgie chronique chez 70 à 80% des malades, ce qui permet de mettre en place une véritable médecine de précision de la lombalgie chronique. Aujourd’hui, les spécialistes sont donc capables de différencier environ une dizaine de tableaux cliniques différents liés à des lésions anatomiques précises, détectables par imagerie, et auxquelles ils peuvent appliquer un traitement plus spécifique.

La discopathie active est ainsi une forme de lombalgie chronique, récemment identifiée et clairement définie.
Son tableau clinique associe une majoration des douleurs lombaires à la toux et à la défécation (« impulsivité »), douleurs qui sont reproduites lors de l’examen physique en hyper-extension de la colonne vertébrale, un horaire particulier des douleurs qui prédominent en fin de nuit avec des réveils nocturnes, un dérouillage matinal, et enfin une sensibilité de la douleur aux AINS quand ceux-ci sont pris le soir au coucher.
Associée à ce tableau clinique évocateur, on trouve sur l’IRM une anomalie de signal des plateaux vertébraux de type « Modic 1 » c’est-à-dire la visualisation d’un « hyposignal en T1 » et d’un « hypersignal en T2 ».
Cette discopathie active correspond à la fois des origines micro-traumatiques, statiques, inflammatoires locales et génétiques. Une origine infectieuse a été évoquée par certains auteurs, mais a été éliminée depuis.
Le traitement pourra associer des infiltrations épidurales dans un premier temps, et/ou articulaires postérieures, au niveau du disque concerné et, si nécessaire, des infiltrations intradiscales (avis très spécialisé).

La discopathie isolée non active de la personne jeune est une lombalgie pure avec un syndrome discal associant une impulsivité à la toux, une douleur en hyperextension de la colonne lombaire, avec une douleur à l’effort (« douleur mécanique ») lorsque la douleur est liée à la mise sous tension du ligament vertébral postérieur (très innervé, il passe en arrière des disques intervertébraux), ou un horaire nocturne (« douleur inflammatoire ») lorsque l’origine de la douleur est liée à une dégénérescence discale active.
À l’IRM, il n’y a pas d’anomalie de signal des plateaux vertébraux, mais seulement un hyposignal T2 isolé du disque symptomatique. Le traitement est basé sur les médicaments antidouleurs et la kinésithérapie, parfois une ceinture lombaire et des anti-inflammtoires.

Il peut parfois s’associer à ce tableau une discopathie destructrice rapide. Dans ces cas-là, on observe une symptomatologie très proche de la discopathie active, d’autant plus qu’on a très souvent cette fois-ci une anomalie de signal associée des plateaux vertébraux.
C’est souvent l’évolution à très court terme qui permet d’identifier le caractère destructeur rapide du disque.

Le syndrome des articulaires postérieures correspond à des lombalgies chroniques en rapport avec une arthrose et une hypertrophie des articulations articulaire postérieures. Ce sont de petites articulations en arrière du disque intervertébral, à droite et à gauche sur l’anneau osseux qui délimite le canal lombaire : chaque vertèbre est en réalité un tripode avec un corps vertébral et un disque intervertébral en avant et deux articulations articulaires postérieures, droite et gauche, en arrière.
Le diagnostic clinique peut être évoqué si au moins 5 des 7 signes suivants sont présents : un âge de plus de 65 ans, une douleur non exacerbée par la toux, aggravée par l’hyper-extension de la colonne lombaire, ou lors du relevé de l’antéflexion, ou lors de l’extension/rotation et une douleur soulagée par le décubitus.
Si 5 signes sur les 7 suivants sont présents, la personne a alors environ 80% de chance d’être amélioré par des infiltrations articulaires postérieures. Les articulaires postérieures à infiltrer pourront être détectées soit par l’IRM, avec l’existence d’un épanchement dans l’articulation et de signes articulaires congestifs, soit par le PET-scan, soit par une scintigraphie osseuse (plus rarement maintenant).

Les troubles statiques du rachis (à type de cyphose ou scoliose) sont typiquement détectables à l’examen clinique avec la présence notamment d’une gibbosité (bosse d’un côté) lors de la position penchée en avant (en cas de scoliose) et/ou d’une colonne vertébrale spontanément projetée en avant (en cas de cyphose) ou latéralement en position debout.
Ces troubles peuvent se démasquer uniquement après une marche prolongée ou en fin de journée.
Cliniquement, on ne trouve en général pas de raideur de la colonne vertébrale (pas de « syndrome rachidien »), mais en revanche, à l’interrogatoire, il y a souvent des antécédents familiaux et personnels, notamment de scoliose dans l’adolescence.
Chez les femmes, la ménopause est souvent un facteur démasquant alors que chez l’homme, c’est plus souvent un syndrome extrapyramidal, et l’on doit donc systématiquement rechercher un syndrome extrapyramidal associé. L’EOS, ou examen radiologique de l’ensemble de la colonne vertébrale dorsale et lombaire, est l’examen de choix.
Le traitement est basé sur des traitements antidouleur et de la rééducation active.

L’instabilité lombaire est caractérisée par des à-coups douloureux, très caractéristiques, qui peuvent s’observer lors du passage de la position debout à la position assise, mais également de la position assise à la position debout. La sensation « d’écroulement lombaire » lors du changement de position est également un signe qui peut s’observer.
Ces signes cliniques sont probablement liés à l’impossibilité, pour le lombalgique, de verrouiller sa colonne vertébrale, ce qui peut expliquer paradoxalement une amélioration au cours de la marche alors que le piétinement sur place est insupportable.
L’imagerie avec des clichés dynamiques en flexion/extension permettra de démasquer l’instabilité. En l’absence de ces clichés, on pourra parfois se contenter de comparer la radiographie de profil du rachis lombaire (position debout du patient) au cliché de profil du scanner (position allongée du patient). Le traitement est basé sur la rééducation spécifique.

La lombalgie par instabilité musculaire se manifeste par une tendance à la position penchée en avant (« anté-flexion ») qui apparaît spontanément au cours de la journée avec une personne qui va décrire non seulement des douleurs, mais également un trouble statique du rachis apparaissant au cours de la marche et également en fin de journée. C’est typiquement un tableau de « rachis douloureux fatigué ».
L’IRM permettra d’évaluer l’insuffisance musculaire. Une rééducation active, pluri-hebdomadaire, et prolongée est seule à même d’améliorer ces malades.

La lombalgie par conflit interépineux ou syndrome de Baastrup correspond à des douleurs lombaires isolées chez une personne de plus de 60 ans.
À l’examen, les douleurs sont déclenchées ou aggravées par l’hyperextension de la colonne lombaire avec une douleur à la pression d’un espace interépineux (« signe de la clé »).
Une infiltration de l’espace douloureux permet de soulager ces personnes en associant une rééducation active en délordose.