Comment prendre en charge des lombalgies chroniques ?

La prise en charge d’une lombalgie chronique est multiple : elle est d’abord symptomatique (traitement antalgique), elle est désormais plus spécifique avec différents types d’infiltration en fonction de la lésion identifiée par l’examen clinique et les examens complémentaires, enfin elle est enfin toujours associée à une rééducation, voire une réadaptation à l’effort en centre spécialisé, ainsi qu’à une éducation thérapeutique, et éventuellement une prise en charge psychologique.

Qu’est-ce que le traitement symptomatique de la lombalgie chronique ?

Le traitement médical symptomatique a pour principal objectif de permettre au patient de contrôler et de gérer sa douleur, ce qui peut lui permettre d'améliorer sa fonction et favoriser sa réinsertion sociale et professionnelle le plus rapidement possible, selon les recommandations de la haute autorité de santé (HAS). 

Les traitements sont le plus souvent basés sur des antidouleurs : soit le paracétamol seul, 3 à 4 g par jour administrés en 4 prises systématiques, soit l’ibuprofène, un AINS à faible dose (200 à 400 mg x 3 par jour), soit les 2.
Si ces antalgiques de niveau I ne suffisent pas, les antalgiques de niveau II (opiacés faibles en association au paracétamol) seront proposés. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont antalgiques à faible dose (avec l’intérêt d’une durée d’action plus longue que celle du paracétamol) et sont anti-inflammatoires à forte dose. La posologie sera donc adaptée par le médecin en fonction du médicament prescrit et de la prise associée de paracétamol. Il faut se souvenir que l’ibuprofène étant un AINS à faible dose, son association à un autre AINS risque de provoquer un ulcère ou une hémorragie digestive.
Les antidouleurs morphiniques doivent être évités dans la quasi-totalité des cas. S’ils devaient être prescrits, ce serait uniquement en cas de douleur violente lors d’une crise et uniquement pour une durée courte, d’une ou deux semaines. 

Les myorelaxants n’ont pas vraiment d’efficacité et ne doivent plus réellement être utilisés. Seul le tétrazépam a montré un intérêt dans une étude sur la lombalgie aiguë, mais sa prescription est limitée à 2 semaines et n’est donc pas très utile dans la lombalgie chronique. 

Les antidépresseurs tricycliques ont été proposés, mais si certains peuvent avoir une certaine efficacité contre la douleur neurogène dans les sciatiques chroniques qui peuvent être associées, leur intérêt dans la lombalgie chronique est nul en dehors de la coexistence d’une dépression. 

L’efficacité des AINS topiques (pommades, gels…) n’a pas été évaluée dans l’indication lombalgie chronique.

Les infiltrations épidurales sont intéressantes dans certains types de lombalgie chronique, comme la discopathie active, mais leur utilisation ne peut donc se faire qu’après un diagnostic étayé.
Les injections de corticoïdes dans les articulaires postérieures sont régulièrement utilisées, mais leur prescription ne devrait pas être faites en dehors d’un diagnostic de douleurs articulaires postérieures avéré sur l’IRM ou la scintigraphie.
Les injections intradiscales de corticoïdes peuvent exceptionnellement être utilisées dans certaines discopathies actives rebelles, dans des services spécialisés, et uniquement avec des corticoïdes ne contenant pas de microcristaux.

La stimulation électrique transcutanée (TENS) a une efficacité sur la douleur lombaire dans plusieurs études contrôlées mais ses indications restent à discuter au cas par cas dans les services de la douleur. Des stimulations électriques intramédullaires ont pu être utilisées dans les sciatiques chroniques mais leur efficacité n’est pas validée dans la lombalgie chronique isolée.

A quoi correspond la rééducation d’une lombalgie chronique ? 

La prise en charge en rééducation (kinésithérapie) comprend des mesures de soulagement et de lutte contre les contractures musculaires réflexes (ceinture lombaire ou corset, massages et physiothérapie), des mesures de rééducation musculaire (en évitant les tractions) qui peuvent inclure des manipulations de la colonne musculaire, celles-ci ayant un effet antalgique à court terme, mais sous la responsabilité d’un médecin (bilan préalable clinique et paraclinique), ainsi que des mesures de réadaptation musculaire à l’effort associées à une approche biopsychosociale. 

Une ceinture lombaire, ou un corset, permet de soulager la personne qui souffre d’une lombalgie, de réduire le recours aux médicaments antidouleur et de limiter les récidives grâce à une « action de rappel » permettant d’éviter les « faux mouvements », en particulier lors des activités à risque (longs trajets en voiture, ménage, port de charge…). En cas de lombalgie chronique, le port d’une ceinture lombaire est généralement conseillé en cas de poussées douloureuses, pour une durée maximale de 4 à 6 semaines, et ponctuellement lors de certaines situations à risque de déclencher une douleur.
Le lombostat, même rigide ne risque absolument pas d’atrophier les muscles du dos, mais si une personne lombalgique porte en permanence pendant plusieurs semaines un corset, elle peut avoir l'impression que la colonne vertébrale va « s'effondrer » quand elle le retire : le « sevrage du corset » peut donc parfois être difficile.
Cette sensation d'instabilité est la conséquence d'une certaine accoutumance du cerveau qui s'est habitué à donner des ordres en réponse à des informations sensitives provenant du dos et qui sont modifiées par la présence du corset. La restauration d'une perception « normale » du corps sans corset prend d'autant plus de temps que celui-ci a été porté longtemps. 

La kinésithérapie active est systématique, même si elle ne répare pas des disques abîmés et ne fait pas disparaître les lésions comme l'arthrose mais, en restaurant la souplesse et en renforçant les muscles qui stabilisent la colonne vertébrale, elle va réduire les lombalgies. Elle joue également un rôle en améliorant la perception du corps et en redonnant confiance au lombalgique chronique, afin de lui permettre de reprendre ou de poursuivre un rythme de vie normal. Les massages soulagent transitoirement la douleur mais ne servent qu’à préparer les muscles du dos à la partie active de la séance de kinésithérapie : le kinésithérapeute doit également faire pratiquer des exercices pour décontracter les muscles qui en ont besoin, par exemple au niveau des cuisses, et surtout pour renforcer les muscles du tronc, en particulier ceux du ventre et du dos. 

Les réadaptations musculaires à l’effort, parfois appelée « écoles du dos », associent un volet éducation avec prise en charge psychosociale et un volet rééducation active de la lombalgie à travers des séances répétées plusieurs fois par semaines d’exercice physique, de réadaptation à l’effort de la colonne lombaire et de musculation, progressivement de plus en plus intenses et sous la surveillance d’un kinésithérapeute. En effet, il faut rappeler que le meilleur traitement contre la lombalgie chronique reste le mouvement, encore faut-il redonner aux malades les aptitudes physiques et mentales d’y faire face.

Quelles sont les indications et les techniques de la lombalgie chronique ?

La chirurgie doit rester d’indication tout à fait exceptionnelle. En particulier, il ne faut surtout pas se faire opérer (« discectomie ») en cas de lombalgie sans atteinte sciatique associée, même si une imagerie a montré une hernie discale, car la lombalgie discale peut être remplacée par une lombalgie post-opératoire tout aussi douloureuse. 

Les interventions proposées sont, le plus souvent, des arthrodèses intervertébrales. Les résultats, à moyen et long terme, sont inconstants et peuvent même aggraver l’état du malade et entraîner une invalidité plus sévère. Les résultats de l’arthrodèse ne sont, en effet, pas supérieurs dans les études bien conduites à la prise en charge non chirurgicale, incluant rééducation intensive et thérapie cognitive sur la récupération de la fonction et la douleur. En revanche, ils sont supérieurs à la prise en charge non chirurgicale n’incluant pas de rééducation intensive. 

Selon les recommandations actuelles, une chirurgie avec mise en place de systèmes de stabilisation dynamique et de dispositifs inter-épineux n’est pas recommandée dans le cadre d’une lombalgie chronique dégénérative. La prothèse discale n’apporte pas non plus d’amélioration clinique pertinente sur la fonction et la douleur du lombalgique chronique comparativement à l’arthrodèse ou la rééducation multidisciplinaire.

Peut-on faire du sport quand on a mal au dos ?

Pratiqué de façon raisonnable, en évitant les gestes à risque, le sport ne présente, non seulement aucun danger pour la colonne vertébrale, mais il est de plus très bénéfique physiquement et psychologiquement. Il faut donc rester actif, même quand on a des lombalgies chroniques. 

Certains sports sont plus nocifs que d'autres parce qu'ils entraînent des mouvements forcés de la colonne vertébrale, par exemple les smashes du tennis ou du volley, ou lorsqu'ils sont potentiellement responsables de traumatismes violents, comme par exemple rugby, ski. 

En réalité, la pratique sportive est dépendante de vos habitudes personnelles. Si vous pratiquez régulièrement un sport, il est possible de poursuivre cette activité qui vous plaît (et que vous ferez donc régulièrement) sous réserve d’une adaptation de la pratique afin d’éviter les gestes les plus à risque, comme les smaches au tennis.
Si vous n’êtes pas un sportif régulier, le choix de vos futures activités physiques dépendra d'abord de votre goût et de votre forme générale : vous n’êtes pas obligé de faire seulement de la natation ou de la gymnastique. En revanche vous pouvez commencer par ces activités pour quelques semaines avant de passer à quelque chose qui vous intéresse plus.
Vous pouvez également avoir des activités physiques non sportives comme la danse de salon, le yoga, le Taï Chi… dont l’efficacité a été validée dans des études

Peut-on reprendre un travail après une lombalgie chronique ?

Toutes les techniques de traitement de précision des causes exactes des lombalgies chroniques, qui sont désormais identifiées dans environ trois quart des cas dans les services spécialisés, associées à la rééducation avec réentrainement à l’effort soulagent au moins deux tiers des malades. 

Dans ces conditions, la majorité des malades peuvent envisager de reprendre un travail, mais pas forcément le même travail exactement. Etant donné les difficultés du marché du travail, il vaut mieux reprendre son travail s’il n’est pas trop agressif pour le dos, éventuellement en recommençant une reprise progressive de l’activité professionnelle à l’aide d’un mi-temps thérapeutique, demandé par votre médecin et après accord de la médecine du travail ou de la sécurité sociale. 

Si cela n’est pas possible, il faut envisager de reprendre un autre travail, plus adapté aux capacités physiques de la personne qui s’est arrêtée longtemps de travailler, mais c’est plus difficile. Le reclassement professionnel est ainsi demandé quand un patient qui exerce un travail physiquement très dur souffre de lombalgies chroniques incompatibles avec la reprise de son activité. Mais il faut savoir que si la personne lombalgique ne peut pas être reclassée au sein de son entreprise pour occuper un poste moins physiquement contraignant, le licenciement pour inaptitude au poste de travail peut alors être inévitable. 

Le patient doit alors s'inscrire à l'ANPE (Agence Nationale Pour l'Emploi) et recourir à la COTOREP (Commission d'Orientation et de REclassement Professionnel) en espérant obtenir un reclassement professionnel. Le lombalgique doit demander une reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé auprès de la COTOREP afin de bénéficier des mesures d'aide à la réinsertion professionnelle des personnes handicapées. 

Mais il faut savoir que le reclassement professionnel par l'intermédiaire de la COTOREP (qui ne propose pas elle-même de travail) n'est pas systématique et ne s'effectue pour une certaine durée. Il peut être proposé comme autre solution, une mise en invalidité après un arrêt de travail prolongé (3 ans maximum) ou une retraite anticipée pour raison de santé si le patient a un certain âge.