Qui soigne l’HTA, le cardiologue ou le médecin généraliste ?

L’hypertension est soignée par le médecin généraliste. Seules les formes compliquées d’HTA sont du ressort du cardiologue ou du spécialiste de l’hypertension. Par exemple : un hypertendu qui a fait un infarctus du myocarde ou une insuffisance cardiaque devra voir son cardiologue mais devra également continuer à voir son généraliste. En effet, entre deux visites de cardiologie, le généraliste doit continuer à suivre cet hypertendu car il peut développer d’autres maladies qui ne vont pas concerner le cardiologue. Perdre le contact avec son médecin traitant est toujours pénalisant. C’est un parcours de soin dans lequel chacun a sa place et idéalement, les spécialistes ne devraient voir que les hypertendus résistants, c’est-à-dire les hypertendus non contrôlés au bout de six mois de traitement et les hypertensions compliquées, suspectes d’avoir une origine hormonale.

Pourquoi traiter une maladie qui n’a pas de symptôme?

Traiter une maladie qui n’a pas de symptôme est l’apanage de la prévention. Il ne faut pas oublier que l’hypertension était très symptomatique jusque dans les années 60 puisqu’il n’y avait pas de traitement. Le risque actuel est que la baisse d’attention, de motivation et de priorisation entraîne un relâchement de sa prise en charge et une réapparition des accidents. Traiter cette pathologie permet surtout d’éviter des maladies plus graves, qui étaient très fréquentes et qui ont très nettement diminué depuis 40 ans. C’est grâce à la diminution du nombre d’accidents cardiovasculaires que l’espérance de vie a été allongée : elle a été augmentée d’un trimestre par an en France, alors qu’en parallèle la population s’est plutôt sédentarisée, ne mange pas beaucoup mieux et n’a pas beaucoup maigri. L’augmentation de l’espérance de vie est due aux traitements de prévention en général et parmi les plus importants, il y a ceux de l’hypertension.

A-t-on les preuves de l’efficacité des traitements antihypertenseurs ?

L’efficacité des traitements est certaine. Comme l’ont montré de nombreuses études sur des milliers de personnes, les médicaments sont actifs sur les chiffres tensionnels, mais également sur les conséquences de l’hypertension comme la diminution des accidents vasculaires cérébraux, des accidents coronariens et des insuffisances rénales. Il existe même des preuves sur la diminution des démences.

Quelle est la stratégie actuelle de traitement ?

Les stratégies thérapeutiques ont beaucoup évolué. Dans les années 70, on pensait qu’un seul médicament suffisait pour soigner l’hypertension, alors que désormais, il est acquis qu’il faut le plus souvent utiliser une combinaison de médicaments. Dans l’organisme, plusieurs systèmes expliquent l’élévation de la pression artérielle et l’on sait rarement à l’avance lequel est le plus responsable. Comme un médicament agit sur un seul système, il y a une période de tâtonnements pendant les six premiers mois au cours de laquelle plusieurs classes thérapeutiques vont être testées. On sait donc aujourd’hui qu’il est rare qu’une seule classe de médicament suffise à contrôler un hypertendu. Cela arrive dans 25 % des cas, mais c’est la combinaison de deux classes thérapeutiques agissant chacune sur des systèmes différents qui va permettre de bien traiter la grande majorité des malades. Parfois, dans 30 à 40 % des cas, il faudra trois médicaments combinés et dans des cas encore plus rares, quatre, voire cinq.
Dans les années 80, la combinaison de trois médicaments aboutissait à la prise de neuf comprimés par jour puisque leur durée d’action était courte et que les associations dans un même cachet n’existaient pas. La grande évolution du traitement a été le développement d’associations fixes de médicaments qui durent 24h et qui sont des combinaisons de deux ou trois cachets. Il est possible aujourd’hui de faire des trithérapies antihypertensives, c’est-à-dire une combinaison de trois médicaments, avec un seul comprimé à prendre le matin. C’est un réel progrès car la simplification de la prise favorise l’observance, indispensable à l’efficacité du traitement.

De quels médicaments dispose-t-on pour soigner l’HTA ?

Sept grandes classes thérapeutiques ont été développées au cours des 50 dernières années pour soigner l’hypertension artérielle. Les antihypertenseurs d’action centrale ont été historiquement les premiers à disposition, puis les bêtabloquants, les diurétiques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les inhibiteurs calciques, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II et les alphabloquants, les antagonistes de la rénine étant un peu à part. En théorie, toutes les molécules issues de ces classes peuvent être utilisées, néanmoins les toutes dernières recommandations suggèrent fortement de restreindre le traitement initial de l’hypertension commune aux cinq classes majeures, c’est-à-dire les bêtabloquants, les diurétiques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les inhibiteurs calciques et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II), et de réserver les classes les plus anciennes, comme les antihypertenseurs d’action centrale et les alphabloquants, à des formes plus compliquées d’hypertension et en cas d’intolérance ou de contre-indication aux autres classes.

Pourquoi associer plusieurs médicaments ?

L’hypertension artérielle étant due à plusieurs facteurs, chaque classe de médicament va agir sur un mécanisme d’action distinct : certaines vont dilater les vaisseaux, d’autres vont ralentir la fréquence cardiaque, d’autres vont bloquer un système particulier, le systèmerénine-angiotensine, d’autres encore vont faire éliminer de l’eau et du sel dans les urines. Combiner plusieurs médicaments va permettre de les « booster » entre eux, l’effet étant plus qu’additif.

Quels sont les médicaments qui font monter la tension artérielle ?

Il existe une liste assez longue de médicaments qui font augmenter la pression artérielle. Parmi les plus connus ou les plus usuels, on peut citer la pilule contraceptive, en particulier les œstrogènes, les anti-inflammatoires non-stéroïdiens qui agissent en s’opposant à la dilatation des vaisseaux provoquée par les médicaments antihypertenseurs, enfin certains médicaments anticancéreux, les anti-angiogéniques, qui détruisent les petits vaisseaux des tumeurs et provoquent ainsi une élévation de la tension artérielle.

Le traitement de l’HTA est-il à vie ou peut-on l’arrêter ?

C’est habituellement un traitement de très longue durée. Si le diagnostic a été fait correctement, le caractère permanent de l’hypertension artérielle est affirmé et le traitement va heureusement normaliser les chiffres. En l’absence de grand changement chez la personne qui le prend, ce traitement va être à vie. Dire qu’un traitement est à vie ou de longue durée peut aussi être considéré comme une bonne nouvelle, cela signifie que l’on va vivre longtemps grâce à lui. Néanmoins, s’il dure de longues années, il n’a pas vocation à rester identique au cours du temps. Il peut être renforcé, les classes thérapeutiques sont souvent changées et il est parfois allégé. C’est pourquoi un traitement antihypertenseur doit être surveillé régulièrement par un médecin qui vérifie qu’il reste en adéquation avec la situation clinique du patient.

Y a-t-il un risque d’hypotension avec les traitements ? 

Le risque d’hypotension existe. Mais tous les médicaments ne font pas tous courir ce risque car la plupart sont des antihypertenseurs plutôt que des hypotenseurs. D’après les chiffres initiaux de la pression artérielle, ils adaptent leur effet et donc l’amplitude de la baisse. Ils provoquent parfois une diminution importante quand la pression artérielle initiale est très élevée, en revanche ils entraînent une baisse beaucoup plus modérée si la tension n’est que très légèrement au-dessus de la normale. La pression artérielle initiale, avant l’institution d’un traitement, doit donc être évaluée avec précision pour ne pas être traitée trop énergiquement et ainsi risquer l’hypotension.
Dans des situations de fragilité quand le système cérébral de régulation de la pression artérielle est défaillant, par exemple chez des personnes âgées, chez des patients avec une maladie neurologique ou qui souffrent de certaines maladies rénales, les antihypertenseurs peuvent provoquer des hypotensions. Un autre risque existe quand survient une maladie aiguë telle qu’une pneumonie ou une gastro-entérite, chez un patient traité pour une hypertension. Il peut alors se produire une déstabilisation de la pression artérielle et une hypotension.

Quels sont les effets indésirables des médicaments ?

Ils vont être essentiellement dépendants des classes thérapeutiques auxquelles les médicaments appartiennent. Il existe une large palette de traitements antihypertenseurs qui ont leur mode d’action propre et des effets indésirables assez différents. L’élément commun est que ces effets indésirables sont dans la très grande majorité des cas bénins mais parfois gênants. Ils surviennent dans 10 à 15 % des cas et sont réversibles à l’arrêt du traitement. Certains médicaments provoquent par exemple des œdèmes des membres inférieurs avec des lourdeurs de jambes qui disparaissent en 48 heures après l’arrêt. Certains médicaments font tousser, d’autres entraînent une impression de fatigue, parfois une impuissance chez les hommes. La liste complète serait extrêmement longue et on ne pourrait pas être exhaustif pour décrire tous les effets indésirables qui figurent, parfois à l’extrême, sur les notices des médicaments. Mais des solutions existent et ce n’est pas parce qu’un médicament n’a pas été toléré qu’il n’y a pas d’alternatives. Au contraire, les médecins disposent de nombreux médicaments, ils peuvent en changer et prescrire ceux qui ne provoqueront pas les mêmes effets gênants. L’élément le plus important sur les effets indésirables est qu’il ne faut pas hésiter à en parler, ne surtout pas arrêter le traitement sans avertir son médecin et revenir vers lui pour signaler que le médicament ne convient pas et demander à en changer.

Comment traiter les facteurs de risque associés à l’HTA ?

Les facteurs de risque associés à l’hypertension artérielle peuvent se classer en deux catégories : ceux qui sont modifiables et ceux qui ne le sont pas. Les facteurs de risque non modifiables sont ceux sur lesquels il n’est pas possible d’intervenir : l’âge, le sexe, le niveau social économique, l’hérédité et les maladies survenues auparavant. D’autres facteurs de risque sont modifiables, il est possible de les faire évoluer : le taux de sucre, le poids, la sédentarité, le taux de cholestérol et le tabagisme. Il faut donc évidemment se concentrer sur tout ce qui peut être modifié. La phase d’action commence par une phase de diagnostic qui consiste à dépister tous les facteurs de risque connus de maladies cardiovasculaires afin d’adopter des stratégies de correction qui peuvent être pharmacologiques comme non pharmacologiques. Dans ce cadre par exemple, un traitement hypocholestérolémiant peut être proposé, même à des personnes qui n’ont pas un taux de cholestérol très élevé mais qui pourront ainsi éviter des problèmes cardiaques. Quoi qu’il en soit, l’activité physique, l’arrêt du tabagisme et une alimentation équilibrée sont les mesures au premier plan de cette lutte contre les facteurs de risque.

Qu’est-ce qu’une urgence hypertensive et comment la traiter ?

Une urgence hypertensive combine une poussée tensionnelle, avec des chiffres qui s’élèvent à plus de 18/11 et une souffrance d’un organe, par exemple un accident vasculaire cérébral, un œdème aigu du poumon ou une dissection de l’aorte, c’est-à-dire une déchirure de sa paroi. L’urgence hypertensive nécessite une prise en charge urgente hospitalière avec des traitements généralement intraveineux. Elle est souvent confondue avec la poussée tensionnelle simple qui correspond à l’élévation transitoire de la pression artérielle sans manifestation de souffrance d’un quelconque organe. Elle nécessite une mise au repos et une réadaptation du traitement oral.

Pourquoi faut-il surveiller le potassium dans le sang ?

Surveiller le potassium dans le sang fait partie du bilan initial avant de débuter le traitement. Si le potassium est bas, cela peut signifier qu’il existe une cause hormonale de l’hypertension. Chez un patient traité, le potassium peut évoluer à la hausse comme à la baisse. A la baisse avec les diurétiques qui font éliminer le potassium dans les urines, et à la hausse avec les médicaments inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II). La baisse du potassium ou hypokaliémie et l’excès de potassium ou hyperkaliémie peuvent avoir des effets néfastes, essentiellement des troubles du rythme cardiaque. Il est donc important de les dépister au cours d’un traitement afin de les corriger.

Pourquoi l’HTA est-elle parfois résistante aux traitements ?

L’hypertension résistante est définiepar des chiffresnon normalisés de pression artérielle confirmés au domicile du patient malgré un traitement comportant trois classes thérapeutiques différentes pris correctement à pleine posologie. Elle concerne environ 20 % des personnes traitées. Ces hypertendus sont résistants car ils ont une maladie artérielle évoluée qui nécessite plus de trois médicaments. Une origine hormonale de l’HTA peut aussi être responsable d’une hypertension résistante. Enfin, le symptôme d’apnée du sommeil qui touche souvent des personnes en surpoids provoque un sommeil fractionné et un manque d’oxygénation du cerveau. Dans ce cas, la tension s’élève pour tenter de lutter contre la baisse de l’oxygène et l’hypertension devient résistante.

Les médicaments peuvent-ils être interrompus, quels sont les risques ?

Des médicaments peuvent parfois être interrompus sur avis médical parce que les traitements ont parfois besoin d’être modulés et que certains vont être arrêtés transitoirement ou de manière permanente si les chiffres tensionnels sont trop bas. En revanche, penser que les antihypertenseurs peuvent être interrompus sans avis médical est dangereux. En cas d’hypertension artérielle permanente, des chiffres normaux ont tendance à remonter très progressivement, rarement du jour au lendemain. Si le diagnostic d’HTA a été correctement fait, il se produit le plus souvent une réascension des chiffres tensionnels. Pour certains médicaments, le rebond tensionnel peut être plus brutal et dans certaines situations de fragilité entraîner des complications immédiates de ces sevrages. Il est donc conseillé de ne jamais arrêter le traitement et si l’on est tenté de le faire, il faut en parler d’abord à son médecin. Si les raisons en sont des problèmes de tolérance aux traitements, il trouvera des solutions avec d’autres médicaments mieux tolérés.

Comment faire pour ne pas oublier les traitements d’une maladie dont on ne ressent pas les symptômes ?

Nous sommes programmés génétiquement pour boire quand nous avons soif, manger quand nous avons faim et dormir quand nous sommes fatigués, non pour prendre des cachets pour une maladie, a fortiori sans symptôme. L’observance n’est donc pas naturelle. Elle nécessite information, éducation et ritualisation, et elle est particulièrement difficile au début de la maladie. Il faut d’abord admettre l’idée que l’on a besoin de médicaments, puis apprivoiser le médicament et enfin s’organiser pour ne jamais être en panne. Comme pour toutes maladies chroniquesnécessitant un traitement quotidien, il faut trouver une raison de le prendre. On peut assimiler celui de l’hypertension à la prise d’une contraception orale : il n’y a pas de symptômes mais il existe une matérialisation de la raison pour laquelle le médicament est pris. L’observance nécessite une information qui passe par une communication dédiée lors des premières consultations avec le médecin pour ne pas garder de fausses idées ou des questions sans réponses.
Aujourd’hui, les traitements et les prises médicamenteuses ont été globalement simplifiés et la très grande majorité des patients ont une prise le matin d’un ou de deux comprimés au maximum. Souvent l’inobservance est observée chez des patients qui ont de longues ordonnances et parfois trop de comprimés pour l’hypertension. Aujourd’hui, 75 à 80 % des patients qu’ils soient sous un, deux, trois ou quatre traitements ne devraient pas avoir plus d’un ou de deux comprimés à prendre le matin pour leur hypertension.      

Quels sont les traitements de l’avenir ?

Après une phase remarquable de développement de nouvelles classes thérapeutiques, il n’y a pratiquement pas de nouveaux traitements en prévision. Les raisons en sont surtout médico-économiques et politiques. Il faut donc mieux utiliser et mieux combiner les médicaments que nous avons à notre disposition et simplifier les traitements grâce à l’association de plusieurs classes thérapeutiques dans le même cachet. Par ailleurs, des approches techniques non pharmacologiques sont en cours d’évaluation ; il s’agit en particulier de la dénervation rénale et de la stimulation des barorécepteurs. Cette dernière consiste à poser l’équivalent d’un pacemaker et de stimuler les récepteurs de la carotide qui signalent alors un excès de tension mettant en action un système de contre-régulation. Cependant, ces traitements n’ont pas vocation à soigner une majorité de patients. Et puis, Il y a une approche génétique ou de vaccination sur laquelle il ne faut pas compter à court terme.

Le régime sans sel est-il toujours à suivre ?

Surtout pas ! Le régime sans sel n’est pas indiqué dans l’hypertension artérielle. Il l’est dans l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance rénale ou encore l’insuffisance hépatique, il peut aussi être proposé chez des patients qui reçoivent de la cortisone au long cours. Il est conseillé à l’hypertendu de modérer sa consommation de sel, pas de la supprimer. Ce qui est très difficile à appliquer car on ne dispose pas de balance pour mesurer la quantité de sel que nous mangeons. Suivre ces recommandations à l’excès peut même être dangereux. Un régime sans sel strict chez un hypertendu peut dans certaines situations être plus néfaste que bénéfique ; en cas de déshydratation en particulier ou si le patient prend un traitement par diurétique qui lui fasse perdre du sel, il peut subir un déficit de sel qui peut être dangereux et menacer sa vie. Le message est qu’il ne faut pas resaler à table et qu’il n’est pas question de manger du pain sans sel ni de changer son comportement alimentaire de manière drastique. L’élément important est de conserver une consommation modérée de l’ordre de 5 à 6 grammes de sel par jour, ce qui est difficile à mesurer au quotidien mais qui passe par l’élimination du sel visible à table, et d’avoir une information correcte sur le sel dit « caché » dans les conserves ou les produits emballés.

Quelle est la responsabilité du tabac et doit-on l’arrêter ?

Dans la genèse de l’hypertension artérielle, il n’y a pas de lien direct entre tabagisme et hypertension mais le tabac est un poison pour les artères et va donc participer au vieillissement accéléré du système vasculaire. Il va ainsi accélérer l’élévation de la pression artérielle avec l’âge et il a en parallèle un effet accélérateur sur toutes les complications de l’hypertension. Par exemple, un hypertendu qui fume fait davantage d’infarctus du myocarde qu’un non fumeur.

Qu’est-ce que la dénervation rénale ?

La dénervation rénale est une techniquetoute récente de traitement de l’hypertension. C’est en fait la réactualisation d’une technique chirurgicale ancienne, la sympathectomie, qui était proposée dans les années 50 à une époque où il n’y avait pas de médicaments efficaces. Elle consistait à couper la connexion entre le cerveau et les reins puisque cette liaison intervient dans la régulation de la pression artérielle. Récemment ont été développées des techniques qui, en passant à l’intérieur de l’artère rénale, provoquent de la chaleur ou de la radiofréquence pour griller les terminaisons nerveuses qui servent aux échanges entre le cerveau et les reins. Cette technique permettrait dans les formes les plus rebelles de la maladie d’obtenir un gain sur les chiffres de pression artérielle. Cependant, la dénervation rénale est encore en cours d’évaluation, elle n’est pas remboursée en France, elle n’est pas dénuée d’effets indésirables et l’amplitude de son efficacité est encore discutée.

La dilatation de l’artère rénale est-elle efficace ?

La dilatation de l’artère rénale a été proposée pour corriger des rétrécissements généralement d’origine athéromateuse sur ces artères. La sténose des artères rénales entraîne une diminution de la perfusion rénale qui provoque de l’hypertension artérielle puisque le rein lutte contre le signal de mauvaise perfusion par l’envoi d’hormones qui élèvent la pression générale pour que la perfusion de ce rein reste maintenue. Pendant des années, les médecins ont donc dilaté des artères rénales rétrécies, soit pour améliorer le contrôle tensionnel soit pour éviter la dégradation de la fonction des reins. Diverses études ont tempéré cette volonté de maintenir ces artères ouvertes en démontrant que le bénéfice sur la baisse de la pression artérielle est limité et inconstant et que celui sur la prévention de la dégradation des reins l’est aussi. Aujourd’hui, la dilatation de l’artère rénale est une décision qui ne doit pas être prise isolément par un médecin mais qui doit être concertée et plutôt réservée aux spécialistes.

Les médecines alternatives sont-elles efficaces ?

Les médecines alternatives sont des grandes pourvoyeuses de propositions pour traiter l’hypertension artérielle. Elles ont été récemment réévaluées dans leur ensemble et aucune n’a démontré une efficacité durable sur la baisse des chiffres tensionnels. La seule qui peut être proposée, non pas en alternative au traitement mais en adjuvant, est la relaxation de type yoga, qui, régulièrement effectuée, permet d’améliorer l’efficacité des traitements antihypertenseurs. Il serait déraisonnable aujourd’hui qu’un patient hypertendu abandonne ou refuse de prendre un traitement pharmacologique pour adopter des techniques d’acupuncture ou d’ergothérapie qui ont été évaluées et jugées totalement inefficientes.