Quand faut-il évoquer un rhumatisme articulaire aigu ?
La survenue de manifestations articulaires 15 à 20 jours après une angine bactérienne non traitée, a fortiori si les douleurs articulaires intenses et migratrices s’accompagnent de signes cutanés typiques, de signes neurologiques et cardiaques, doit faire consulter immédiatement un pédiatre ou un cardiologue.
Le médecin réalisera un examen clinique détaillé avec une auscultation cardiaque. Des examens biologiques sanguins seront réalisés à ce stade à la recherche de manifestation immunologiques témoignant d’une infection streptococcique récente.
Le médecin demandera le plus souvent une échographie cardiaque en cas de doute, car elle est plus sensible que l’examen clinique pour faire le diagnostic de lésions des valves cardiaques ou de péricardite.
Comment diagnostiquer un rhumatisme articulaire aigu ?
Les signes cliniques ainsi que l’examen sont importants, car il n'existe pas un signe caractéristique permettant de poser le diagnostic : celui-ci repose sur une association de signes positifs. Le diagnostic du RAA repose donc toujours sur les critères de Jones, qui ont été révisés en 2015 pour inclure en particulier les atteintes cardiaques infracliniques diagnostiquées en échographie.
Le diagnostic de RAA est défini dans les populations à faible risque par :
- La preuve d’une infection streptococcique récente (élévation significative des Anti-Streptolysine O (ASLO) ou des antidéoxyribonucléase (anti-DNAse B), (plus de 100 uiLl), prélèvement de gorge positif au Streptocoque du groupe A, scarlatine récente) ET
- La présence de 2 critères majeurs ou l’association d’un critère majeur et de 2 critères mineurs
Critères majeurs : Polyarthrite, Cardite (y compris à l’échographie), Erythème marginé, Nodules de Meynet, Chorée de Sydenham
Critères mineurs : Arthralgies, Fièvre à plus de 38°5 C, Antécédents de RAA, Élévation de la VS (plus de 60 mm) ou de la CRP (plus de 3 mg/dl), Allongement de l’espace PR à l’ECG
Comme pour beaucoup de maladies rhumatismales, on observe des signes d'inflammation systémique (inflammation dans le sang) chez pratiquement tous les patients, à l'exception de ceux atteints de chorée isolés. La plupart des patients n’ont plus de signes d'infection de la gorge et le streptocoque présent dans la gorge a déjà été éliminé par le système immunitaire lorsque la maladie apparaît.
Certains examens sanguins permettent de détecter des anticorps antistreptococciques, même si les parents et/ou le patient ne se souviennent pas avoir noté de signes d'infection de la gorge, qui permettent d’authentifier une infection récente à ce germe s’ils sont élevés au-delà de 100 UI/l. L'augmentation des titres (taux) de ces anticorps, connus sous le nom d'antistreptolysine O (ASLO) ou d’antidéoxyribonucléase (anti-DNAse B), peut être mise en évidence par des analyses de sang effectuées toutes les 2 à 4 semaines. Des titres élevés sont certes le signe d'une infection récente, mais ils ne sont pas corrélés à la gravité de la maladie. Les résultats de ces analyses sont normaux chez les patients ayant une chorée isolée, ce qui complique le diagnostic. Des taux d'ASLO et de DNAse B anormaux indiquent simplement une exposition antérieure à la bactérie, stimulant leur production par le système immunitaire ; mais, ils n’indiquent pas en eux-mêmes que le patient a un RAA chez les patients asymptomatiques. Il n'est donc pas toujours nécessaire de mettre en place un traitement antibiotique.
L’échographie cardiaque est devenue un élément essentiel du diagnostic de RA compliqué car une atteinte valvulaire ou l’apparition d’une atteinte valvulaire a minima, est beaucoup plus fréquente que les signes cliniques ou électrographiques (ECG) d’atteinte cardiaque. Elle fait donc désormais partie des critères de Jones modifiés.
Avec quoi peut-on confondre un rhumatisme articulaire aigu ?
L'arthrite réactionnelle post-streptococcique est le principal diagnostic différentiel. Elle se développe également après une pharyngite à streptocoques et se manifeste par une arthrite de longue durée avec un faible risque de cardite, mais le début est plus précoce. Il n’y a pas d’atteinte cardiaque mais un traitement prophylactique à base d'antibiotiques est recommandé généralement pendant 1 an.
L'arthrite idiopathique juvénile y ressemble également, mais le RAA évolue en général sur moins de 6 semaines et l’arthrite juvénile touche aussi les petites articulations et la colonne cervicale avec un profil immunologique particulier.
La leucémie aiguë et l'arthrite réactionnelle provoquée par d'autres bactéries ou virus peuvent aussi s'accompagner d'arthrite, de même que la maladie de Lyme. Un souffle cardiaque fonctionnel (souffle cardiaque courant sans pathologie cardiaque) ainsi que d'autres maladies cardiaques congénitales ou acquises peuvent être diagnostiqués à tort comme étant un rhumatisme articulaire aigu.