Des mots pour les maux
L’ostéoporose est une maladie des différents types de tissu osseux qui composent les os (« os cortical » et « os trabéculaire »).
Il s’agit d’une maladie qui est liée à une diminution de la quantité de tissu osseux à l’intérieur des os et/ou à une altération de sa structure : amincissement de la corticale et des travées osseuses qui deviennent poreuses.
Cette fragilité osseuse expose la personne qui en est atteinte à des fractures plus fréquentes car survenant y compris lors des traumatismes minimes (traumatisme de « faible énergie »).
L’ostéoporose peut n’avoir aucune cause et survenir après la ménopause et chez le sujet très âgé (« ostéoporose primitive ») où elle peut être liée à une prise prolongée de fortes doses de corticoïdes (« ostéoporose cortisonique ») ou à une maladie des glandes endocrines (« endocrinopathie ») : c’est ce que l’on appelle une « ostéoporose secondaire ».
L’examen clé du diagnostic est la mesure de la « densité minérale osseuse » ou « absorptiométrie biphotonique ».
La prévention est le meilleur traitement de l’ostéoporose, qui sinon fait appel à des médicaments (anti-ostéoporotiques) qui inhibent la résorption de l’os (« antirésorbeur » = inhibition de la progression de la perte osseuse) ou qui stimulent la formation de l’os (« ostéoformateurs » = formation osseuse).
Qu'est-ce que l'ostéoporose ?
L'ostéoporose est une maladie des os du squelette, qui est certes plus fréquente au cours du vieillissement et après la ménopause, mais qui est aussi secondaire à certaines maladies. Elle associe une perte de masse osseuse (avec une diminution de la densité des os), ainsi que des perturbations de leur architecture interne. Elle touche les hommes et les femmes, mais ces dernières sont touchées plus tôt du fait de la carence brutale en hormones sexuelles à la cinquantaine, lors de la ménopause.
Sous une apparence massive, dure et rigide, l’os est en réalité un tissu vivant formé d’une enveloppe extérieure dense (la corticale) et d’une structure interne qui ressemble à celle de la Tour Effel avec des travées osseuses qui s’entrecroisent, ce qui confère souplesse et solidité : c’est l’os trabéculaire. Le centre de l’os est même creux puisque c’est là que se trouve la moelle osseuse, le tissu qui produit les cellules du sang (globules blancs et globules rouges, plaquettes).
Pour prendre une autre comparaison imagée, l’os est un peu comme un toit avec une charpente (faite de protéines), dont la qualité et l’architecture est importante, et des tuiles, qui correspondent au cristal osseux. La charpente peut être faite avec un bois solide comme du chêne, ou fragile comme du peuplier. Certaines familles sont ainsi de qualité osseuse « plutôt chêne » et d’autres, « plutôt peuplier ». De la même façon, certaines familles ont de bons architectes qui font de « bonnes » charpentes bien construites, alors que d’autres font des charpentes pas assez bien dessinées.
Enfin, l’os est un tissu vivant, soumis à un processus de renouvellement et de réparation permanent, appelé « remodelage osseux ». Ce remodelage osseux retire en permanence l’os ancien et endommagé pour le remplacer par un nouvel os sain. Ce remodelage est donc essentiel à la solidité de l’os. Normalement équilibré et régulé par de nombreuses hormones et les cellules de l’os, les « ostéocytes », le processus de remodelage devient moins efficace après la ménopause et au cours du vieillissement.
Il existe donc une perte osseuse après la ménopause et au cours du vieillissement. La perte osseuse de l’ostéoporose, c’est un peu comme « avoir des termites dans une charpente », l’os devient poreux et certaines poutres peuvent même disparaître. Si la charpente est détériorée, elle peut se casser et les tuiles vont aussi tomber.
Un point important à comprendre est que la masse osseuse après perte osseuse est dépendante du niveau initial (« capital osseux » de départ) et de la vitesse de perte osseuse (c’est-à-dire de facteurs qui accélèrent la perte osseuse).
Au final, on observe donc une diminution de la résistance osseuse. C’est cette « fragilité osseuse » qui expose à des fractures particulières, car pouvant survenir pour des traumatismes minimes. Ces fractures, même si elles consolident normalement, peuvent compromettre la qualité de vie en raison de douleurs persistantes ou de déformations permanentes (fractures vertébrales). Elles peuvent aussi avoir des conséquences plus graves, en particulier en cas de fracture du col du fémur.
Comment se manifeste l’ostéoporose ?
L’ostéoporose correspond à un déséquilibre du remodelage osseux qui conduit à un déficit de la fabrication par rapport à la perte osseuse (= perte excessive de la masse osseuse) et de la résistance mécanique de l’os.Mais avant la survenue d’une fracture, l'ostéoporose n'entraîne la plupart du temps pas ou peu de symptômes : c'est une maladie qui est longtemps « silencieuse ». En réalité, la plupart des signes annonciateurs sont le plus souvent ignorés.
Avant la survenue de fracture, le diagnostic d'ostéoporose peut être suspecté en cas de perte de taille (plus de 3 cm par rapport à la taille à 20 ans = celle qui figure sur la carte d’identité), de courbure prononcée vers l’avant de la colonne vertébrale dorsale (cyphose dorsale exagérée) ou de douleurs inexpliquées et non spécifiques de la colonne vertébrale. Elle peut également être évoquée en cas d’antécédents familiaux de fracture, en cas de ménopause précoce (avant 45 ans), en cas de maladies de la thyroïde, des parathyroïdes, de l’hypophyse et des glandes surrénales, mais aussi en cas de colique néphrétique (avec notion de « calcul radio-opaque ») ou en cas de prise de cortisone, d’antiépileptiques ou de médicament antihormones sexuelles (dans certains cancers). Un aspect « flou » de la structure interne des os sur une radiographie normale peut également être un signe d’alerte.
Certaines fractures, dites « d’alerte », surviennent avant les fractures les plus graves et peuvent également être un signe d’alarme : fractures du poignet ou d’une côte après la ménopause pour un traumatisme minime ou modéré. Enfin, une fracture d’une vertèbre, de l’humérus, du fémur ou du bassin est évocatrice si elles surviennent, soit spontanément, soit à l'occasion d'un traumatisme minime. A noter que les fractures des extrémités : crâne et colonne cervicale, mains et pieds ne sont pas évocatrices de l’ostéoporose.
Pourquoi est-ce que l’on peut avoir une ostéoporose ?
L'os est un tissu vivant qui se reconstruit en permanence pour rester solide (« remodelage osseux »). Ce renouvellement est le fruit du travail de deux types de cellules : celles qui détruisent l'os vieilli ou fissuré (« ostéoclastes ») et celles qui fabriquent un nouvel os à la place (« ostéoblastes »). Lorsque tout va bien, les activités de destruction et de reconstruction s'équilibrent.
De nombreux facteurs interviennent dans cette régulation. Les plus connus sont l’âge et les hormones sexuelles (notamment les œstrogènes chez les femmes et les androgènes chez les hommes). C’est ce qui explique que l’ostéoporose est fréquente chez la femme après la ménopause, et chez l’homme très âgé. Mais il y a aussi des facteurs alimentaires (déficit d’apports en calcium et en vitamine D), ainsi que l’influence de certaines maladies des glandes endocrines (maladies endocriniennes de la thyroïde, des parathyroïdes, de l’hypophyse, des ovaires ou des testicules et des maladies des surrénales essentiellement). Certaines anomalies de fonctionnement des reins (hypercalciurie et hyperphosphaturie) peuvent être à l’origine d’une ostéoporose, de même que certaines maladies inflammatoires (polyarthrite rhumatoide, spondylarthrite). Enfin, il faut souligner l’influence des maladies génétiques familiales et de l’effet des médicaments, comme la cortisone, les antiépileptiques ou les antihormones sexuelles, qui agissent en augmentant la destruction de l’os.
Après la ménopause, ou dans les circonstances énoncées ci-dessus, la destruction osseuse devient supérieure à la fabrication d’os et la masse osseuse diminue, en même temps que son architecture et sa qualité sont perturbées. Si l’on reprend le parallèle avec le toit, l’ostéoporose correspond à une altération de la qualité du matériel dont est fait la charpente (comme les trous de termites) et une disparition de certaines poutres, ainsi qu’à une diminution du nombre de tuiles (dont la qualité peut elle aussi être modifiée).
Qui est à risque d’ostéoporose ?
Les principaux facteurs favorisants de l'ostéoporose peuvent se répartir en 2 catégories d’ostéoporose :
• Les ostéoporoses primitives avec comme premier facteur de risque l’âge (âge supérieur à 60 ans), la carence en hormone sexuelle qui survient après la ménopause, les antécédents familiaux de fractures dans la famille proche (mère, sœurs, père) et certaines maladies héréditaires rares comme l’ostéogenèse imparfaite (ou maladie de Lobstein), ou anomalie génétique comme un syndrome de Turner.
• Les ostéoporoses secondaires sont les ostéoporoses en rapport avec une maladie acquise ou la prise d’un médicament. Elles sont représentées par :
- Une ménopause précoce (avant 45 ans),
- Une interruption prolongée des règles (aménorrhée secondaire comme par exemple lors de l’anorexie mentale),
- Une corticothérapie à dose importante pendant une durée d'au moins trois mois,
- La prise de certains antiépileptiques, d’anti-estrogènes (anti-aromatase, analogues de la LH-RH) ou d’anti-androgènes,
- Une maladie de la glande thyroïde, (hyperthyroïdie), de la parathyroïde (hyperparathyroïdie), de l’hypophyse (adénome avec pan-hypopituitarisme ou insuffisance gonadotrope), des surrénales (maladie de Cushing), des ovaires ou des testicules (insuffisance gonadique),
- Une minceur excessive (indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 19,
- Une anorexie mentale, une malnutrition, une malabsorption intestinale par exemple un intolérance au gluten) ou une dénutrition,
- Un rhumatisme inflammatoire tel que la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante,
- Une maladie inflammatoire du colon et de l’intestin (maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique) avec malabsorption ou une intolérance au gluten non traitée,
- Une intoxication alcoolo-tabagique avec atteinte sévère du foie,
- Une fuite chronique de calcium dans les urines (avec ou sans calculs rénaux) ou une insuffisance rénale chronique sévère,
- Une greffe d’organe (cœur-poumon, foie, rein),
- Une carence en vitamine D (notamment par manque d'ensoleillement en hiver ou chez les personnes âgées à mobilité réduite),
- Une inactivité physique ou une immobilisation prolongée (ou les vols spaciaux en apesanteur),
Le risque d'ostéoporose est d'autant plus marqué que les facteurs favorisants sont associés.
Les hommes peuvent-ils avoir une ostéoporose ?
L’ostéoporose a longtemps était considérée comme une maladie de femmes. Bien qu’elle soit plus fréquente chez les femmes, cette maladie est aussi un problème important pour les hommes âgés où le nombre de fractures vertébrales est similaire chez les femmes et chez les hommes âgés de plus de 50 ans.
Comme pour les femmes, les causes des fractures ostéoporotiques semblent être les même. Les hommes âgés comptent pour près de 30 % des fractures de la hanche et sont plus à risque d’en mourir que les femmes. Ils possèdent cependant une densité osseuse supérieure et ne subissent pas une perte accélérée de masse osseuse comme lors de la ménopause ce qui explique que la maladie est plus tardive et moins fréquente que chez les femmes. De plus, leur espérance de vie est plus courte et ils tombent moins souvent que les femmes âgées.
Quelles sont les principales complications de l'ostéoporose ?
Les principales complications de l'ostéoporose sont les fractures et en particulier les « fractures majeures ». Les fractures majeures les plus fréquentes sont la fracture d’une vertèbre, la fracture du col fémoral, la fracture des os de l'avant-bras (poignet), de l’os du bras (humérus), des côtes, du bassin, mais presque tous les os peuvent être le siège d'une fracture due à leur fragilité (SAUF les os des extrémités = mains, pieds, crâne et colonne cervicale).
Il est important de ne pas temporiser après une première fracture d’une vertèbre, car une seconde peut survenir assez rapidement après la première (phénomène de la « cascade fracturaire »), aboutissant à des tassements vertébraux multiples qui entraînent une forte réduction de la taille et surtout des déformations importantes et invalidantes de la colonne (cyphose avec insuffisance respiratoire restrictive).
Ces déformations de la colonne peuvent alors s’associer, bien sûr à des douleurs liées aux contraintes mécaniques induites, difficiles à traiter, mais aussi à une compression de l'abdomen, un reflux du contenu de l’estomac dans l’œsophage ou RGO (sensation de brûlures ascendantes dans la poitrine), un essoufflement (ou « dyspnée » par réduction de la capacité pulmonaire vitale) et parfois de douleurs de contact qui se produisent entre les dernières côtes et le bassin (du fait de la perte de taille). Il existe alors un retentissement important sur la mobilité et la qualité de vie : c’est le syndrome « trophostatique ».
Au sein des fractures ostéoporotiques, la fracture du col fémoral est spécialement grave car elle survient chez des sujets souvent très âgés dont elle risque de décompenser l’état général. La fracture du fémur expose ainsi à des risques de complications post-opératoires générales ou liées à l'alitement (phlébites, embolies pulmonaires, infections) qui augmentent la mortalité (près d’un cas du 4). Elle nécessite parfois la mise en place d'une prothèse qui, elle-même, peut se compliquer (infection, luxation, usure...). Le retour à domicile après une intervention dans un tel contexte n'est ainsi pas toujours possible et il existe un risque de dépendance.