Quels sont les signes d’alerte de l’ostéoporose ?

L'ostéoporose est une maladie des os à l’origine d’une fragilité osseuse et d’un risque de fracture plus élevé que la normale. Ces fractures sont des complications évitables en grande partie. Il est donc important d’évaluer la perte osseuse chez toutes les personnes à risque d’ostéoporose, ce que permet un examen qui s’appelle la « densitométrie osseuse » (ou absorptiométrie à rayons X ou ostéodensitométrie). La densitométrie a, en effet, été reconnue comme la technique de référence d’évaluation de la densité minérale osseuse (DMO) et du risque d’ostéoporose.
Pour autant, il n’est pas indispensable de proposer un dépistage systématique chez toutes les femmes après la ménopause. Il faut plutôt concentrer les efforts de dépistage et de prévention sur les populations à risque. Il faut donc penser à un risque d’ostéoporose :
• En cas de survenue de certaines fractures après 50 ans : fracture du poignet (50 % des fractures du poignet, dites de « Pouteau-Colles », surviennent avant 65 ans), fracture ou « tassement » vertébral, fracture du col du fémur, surtout si elles surviennent après un traumatisme minime.
• En cas de perte de taille importante (au moins 3 cm depuis l’âge de 20 ans), de douleurs ou de déformations de la colonne vertébrale.
• En cas de ménopause précoce (survenue avant l’âge de 45 ans).
• En cas de maladie des glandes endocrines (problème à l’hypophyse, à la thyroïde, à la parathyroïde ou aux glandes surrénales).
• En cas de prise de médicaments favorisant l'ostéoporose (cortisone et anti-aromatases essentiellement, antiépileptiques, anti-estrogènes ou anti-androgènes).
• En cas d’antécédents de fracture du fémur chez la mère (ou d’autres parents proches).
• Cela peut se discuter en cas de forte consommation d’alcool et de tabagisme, en cas de faible poids corporel ou de perte de poids majeure (plus de 10 % par rapport au poids usuel).
• C’est nécessaire en cas de rhumatisme inflammatoire comme une polyarthrite rhumatoïde ou de spondylarthrite ankylosante, ou en cas de maladie de Cushing, d’hyperparathyroïdisme ou d’hypogonadisme.

Comment fait-on le diagnostic de l’ostéoporose ?

Avant le stade de la fracture, et même après certaines fractures, l'ostéoporose reste souvent une maladie plutôt silencieuse. Les fractures de la colonne vertébrale ne sont donc pas forcément diagnostiquées et les autres fractures sont le plus souvent considérées comme la conséquence « logique » d’un traumatisme (même s’il est de faible intensité).
Mais, même en cas de fracture, le médecin pourra penser à cette maladie s’il existe des facteurs de risque, en particulier après la ménopause, en cas de maladie ou de prise de cortisone, si le poids est faible, en cas de perte de taille ou de déformation de la colonne dorsale (cyphose) ou face à certains types de douleurs de la colonne vertébrale. Il mesurera la taille et la comparera avec d’autres mesures précédentes et il mesurera la distance entre les dernières côtes et la crête de l’os du bassin.
Des radiographies de la colonne dorsale et lombaire (Face + Profil) ne seront indiquées chez une femme ménopausée que s’il existe des douleurs rachidiennes et/ou une perte de taille de 3 cm ou plus par rapport à la taille à 20 ans.
En l’absence de tout signe mais en présence de facteurs favorisants, le médecin peut prescrire une « ostéodensitométrie osseuse ». Cet examen évalue la masse osseuse avec une bonne précision (mesure de la Densité Minérale Osseuse ou DMO). Si sa mesure est basse ou effondrée, et très différente des moyennes pour l’âge, le médecin proposera un traitement anti-ostéoporotique après quelques examens biologiques préalables. Si la densitométrie est abaissée mais non effondrée, le médecin calculera un risque d’ostéoporose en combinant la mesure de la densitométrie osseuse avec les autres facteurs de risque, dont les fractures de fragilité. Il est ainsi possible de calculer un score de FRAX, qui est un score international, à même de définir si la personne qui a une densité minérale osseuse basse relève d’un traitement ou de simples mesures alimentaires (ajustement des apports en calcium et en vitamine D.

Quand évoquer le caractère ostéoporotique d’une fracture ?

Les fractures ostéoporotiques ne touchent que certaines régions du squelette osseux et les fractures caractéristiques de la maladie ostéoporotique sont donc les fractures des vertèbres dorsales (sauf les 3 premières) et lombaires, de l’extrémité supérieure du fémur et du poignet. D’autres fractures peuvent rentrer dans ce cadre (côtes, humérus,…), mais JAMAIS les fractures des extrémités (mains, orteil, crâne et rachis cervical).
Une fracture ostéoporotique est surtout une fracture de fragilité osseuse, c’est-à-dire une fracture qui survient spontanément ou pour un traumatisme de « faible intensité ».

Une fracture de faible intensité est une :

• Fracture survenant spontanément.

• Fracture à la suite d’un traumatisme minime tel que :

- chute de sa hauteur,

- chute de la position assise ou de la position allongée sur un lit (ou d’une chaise longue) de moins de 1 m de hauteur,

- chute après avoir manqué 1 à 3 marches d’escalier.

• Fracture après un faux mouvement.

• Fracture après une toux.

Faut-il passer une ostéodensitométrie ?

L'ostéodensitométrie, ou densitométrie osseuse, est la méthode de référence pour mesurer la densité minérale osseuse. Cette mesure est réalisée principalement sur deux parties du corps : la colonne vertébrale lombaire et le col du fémur. Le. poignet n’est plus utilisé que dans certaines indications comme l’hyper-parathyroïdie
La densitométrie mesure la densité minérale osseuse des os, c'est-à-dire leur contenu minéral. Cette partie minérale de l'os contient surtout du calcium, mais aussi du phosphore. Elle détermine la masse osseuse et expliquerait 70 à 80 % de la solidité des os. La « qualité » osseuse, qui est en rapport avec la qualité de la trame protéique osseuse, la qualité du cristal osseux et l’architecture interne de l’os serait donc, elle, responsable de 20 % à 30 % de la solidité osseuse. Les anomalies de la qualité osseuse expliquent néanmoins pourquoi certaines personnes qui ont une densité osseuse basse ne se fracturent pas forcément et pourquoi d’autres qui ont une densité osseuse peu abaissée se fracturent néanmoins pour un traumatisme minime.
L'ostéodensitométrie permet de comparer la densité minérale osseuse mesurée à une valeur de référence dans la même population (même ethnie), au même âge et pour le même sexe. Cela permet de calculer le T score qui est la comparaison entre la densité mesurée chez la personne et la moyenne pour la population de la densité osseuse à l’âge de 30 ans, âge où la densité osseuse est à son maximum (« pic » de masse osseuse). A côté du T score, on tient généralement compte du Z score qui est la comparaison de la densité osseuse mesurée par rapport à la moyenne dans la population des femmes (ou des hommes) du même âge.
Le T score permet de classer les personnes évaluées dans une catégorie selon la classification de l’OMS :

• T score supérieur à - 1 ds : densité normale,

• T score compris entre - 2.5 et - 1 ds : « ostéopénie » ou diminution modérée de la densité osseuse,

• T score inférieur ou égal à - 2,5 ds : « ostéoporose densitométrique »,

• T score inférieur ou égal à - 2,5 ds avec une ou plusieurs fractures : « ostéoporose maladie ».
Il faut se souvenir qu’une ostéoporose « densitométrique » n’est pas strictement équivalente à une ostéoporose « maladie », puisque c’est généralement l’association d’un T score et de facteurs de risque ostéoporotique, ou d’une fracture de fragilité, qui va déclencher la rescription d’un traitement éventuel.
Par ailleurs, l’ostéodensitométrie permet de suivre l’évolution de la densité minérale osseuse en cas de maladie évolutive ou en cas de traitement anti-ostéoporotique.

Quelles sont les indications de l’ostéodensitométrie ?

La densitométrie est la technique de référence pour évaluer la masse osseuse (ou densité minérale osseuse) dans l’ostéoporose. Les mesures de densitométrie sont fiables si les machines sont régulièrement calibrées et surveillées. Cette évaluation quantitative permet d’estimer la résistance osseuse à partir de la mesure précise de la masse osseuse.
Une ostéoporose densitométrique est classiquement définie pour un T score inférieur à -2.5 ds sur l’un des 3 sites suivants : rachis lombaire, col fémoral ou fémur total. Ce seuil diagnostique n’est cependant pas un seuil de mise en route d’un traitement anti-ostéoporotique (seuil d’intervention thérapeutique).
Le seuil d’intervention thérapeutique est défini en fonction du risque global de fracture qui dépend à la fois :

• De l’âge,

• Des antécédents personnels de fracture de faible traumatisme,

• De la mesure de la densité osseuse,

• Des facteurs de risque de chute,

Et, dans les situations limites, de l’estimation du risque absolu de fracture par le FRAX®.

L'ostéodensitométrie n'est donc utile que chez les personnes qui ont des facteurs de risques médicaux d'ostéoporose.
Une deuxième ostéodensitométrie peut être proposée trois à cinq ans après la réalisation de la première, en fonction de l'apparition de nouveaux facteurs de risque. Il peut également être utile de la répéter lorsqu'un traitement contre l'ostéoporose est mis en route et que l'on veut en surveiller l'efficacité. Dans ce cas, compte tenu des contraintes de la technique et du délai d'apparition de l'efficacité du traitement, un délai d'un à deux ans est indispensable entre les deux mesures. L’ostéodensitométrie est prise en charge par l’Assurance Maladie dans certaines indications.

Faut-il faire d’autres examens lorsque l'on découvre une ostéoporose ?

Le diagnostic de l’ostéoporose nécessite d’avoir éliminé les autres causes de maladies qui vont déminéraliser l’os, qu’elles soient bénignes ou malignes, ainsi que les ostéoporose secondaires, car dans ce dernier cas, il faudra aussi traiter la cause.

Dans ces conditions, il est légitime de demander une prise de sang, voire une analyse des urines, pour un bilan minimum :

• Numération-Formule Sanguine,

• Vitesse de sédimentation,

• Electrophorèse des protéines sériques,

• Dosage du calcium et du phosphore dans le sang et les urines,

• Mesure de la créatininémie et évaluation de la fonction rénale,

• Dosage de la 25-OH vitamine D.

Le dosage de la parathormone (PTH 1-84) n’est pas systématique en l’absence de suspicion d’hyperparathyroïdie primitive, surtout si un traitement anti-ostéoporotique n’est pas indiqué. Il sera élevé en cas de déficit d’apport en vitamine D (hyperparathyroïdie secondaire).
Les examens biologiques du remodelage osseux (marqueurs de la formation ou la résorption osseuse) n’ont pas d’intérêt diagnostique et ne permettent pas de choisir entre les différents traitements. En revanche, ils peuvent avoir un intérêt dans le suivi des traitements anti-résorbeurs car leur diminution à 3 ou 6 mois, par rapport aux valeurs initiales, permet de vérifier l’effet osseux du médicament (et donc la prise du traitement). La mise en évidence d’une diminution de la résorption peut améliorer l’observance du traitement par le malade.

Qu’est-ce que le score de FRAX® ?

Le score de FRAX® est un outil développé par l’OMS qui permet de quantifier le risque individuel de fracture sous forme de probabilité de fracture à 10 ans.
Le calcul du score FRAX® peut être réalisé à l’aide de calculateurs qui prennent en compte, en les pondérant, les facteurs de risque d’ostéoporose et la densité minérale osseuse au col du fémur. Le calcul du FRAX® est utile chez la femme ménopausée en cas de facteurs de risque d’ostéoporose et en l’absence d’une indication thérapeutique évidente, comme un antécédent de fracture ostéoporotique sévère ou T-score inférieur à – 3 ds. On trouve des calculateurs de FRAX® sur internet (voir dans le chapitre plus d’information).
Cependant, il faut comprendre que le FRAX® seul ne détermine pas l’indication du traitement. Le seuil à partir duquel un traitement spécifique est indiqué est la valeur du score FRAX® théorique pour une fracture majeure d'une femme du même âge et ayant un antécédent de fracture Ce seuil « d’intervention thérapeutique » est donc variable en fonction de l’âge de la patiente et est représenté par une courbe : le traitement n’est valide que si le FRAX® est au-dessus de la valeur admise pour l’âge.