Comment faire le diagnostic de sciatique par hernie discale ?
Le diagnostic est essentiellement clinique, les examens complémentaires n’étant nécessaires qu’en cas de doute ou d’échec au traitement médical, avant la chirurgie.
Le diagnostic de lombosciatique est basé sur l’analyse du type et du trajet de la douleur : une lombalgie à l’effort et calmée par le repos (horaire « mécanique ») qui s’associe à une douleur également d’horaire mécanique du membre inférieur dont le trajet est facilement identifiable par le malade à l’aide de son doigt.
Le plus souvent, il s’agit d’une lombosciatique : la douleur part du dos et est ressentie, soit derrière la cuisse et le mollet, en arrière de la malléole externe à la cheville, puis sur le dessous du pied en cas de souffrance de la racine S1, soit plutôt sur le coté externe de la cuisse et de la jambe, en avant de la malléole externe à la cheville, pour se terminer vers le dessus du pied et le gros orteil pour la racine L5.
L’apparition du trouble est brutale, d’un moment à l’autre, ou d’un jour à l’autre. Une apparition progressive doit faire remettre le diagnostic en question.
L’examen neurologique de la sensibilité et de la motricité (contraction contrariée des muscles) pourra retrouver une atteinte sensitive ou motrice débutante dans le territoire d’innervation des racines.
Un examen des réflexes ostéotendineux permettra de rechercher si des réflexes qui correspondent aux racines atteintes sont diminués ou ont disparus, ce qui aidera à préciser la racine nerveuse atteinte (rotulien pour L5 et achilléen pour S1).
Le médecin recherchera également si une des racines en dessous de la hernie discale sont aussi touchées. En cas d’atteinte de ces racines de la « queue de cheval », il pourrait y avoir des troubles de la sensibilité du périnée, des troubles urinaires (rétention ou perte d’urines) ou des pertes de selles. Ces signes sont importants à rechercher systématiquement car leur présence constitue une des rares indications opératoires urgentes.
Le médecin éliminera également les fausses sciatiques (par exemple, névralgie sans radiculalgie) ou les fausses cruralgies (par exemple, atteinte de l’articulation de la hanche).
A ce stade, le diagnostic de lombosciatique est établi et la racine atteinte est généralement identifiée précisément mais il reste à en trouver la cause. Si la sciatique est apparue brutalement, à la suite d’un effort de soulèvement, sur des antécédents de lombalgies et que le médecin reproduit la douleur sciatique en élevant la jambe et en étirant la racine douloureuse sur la saillie discale (signe de Lasègue), la probabilité d’une hernie discale est très forte et il n’est pas utile de multiplier les examens complémentaires, ni de demander un scanner.
Les bonnes pratiques recommandent néanmoins de demander une radiographie de la colonne vertébrale lombaire qui peut montrer un pincement de l’espace intervertébral (« pincement discal »), cohérent avec le niveau de la racine atteinte (généralement L4-L5 pour la racine L5 et L5-S1 pour la racine S1).
La radiographie permettra essentiellement de rechercher des anomalies associées comme une anomalie transitionnelle, un canal lombaire étroit, congénital ou acquis, ou un spondylolisthésis, qui modifieraient la prise en charge.
En cas de doute, de douleur d’apparition progressive, de douleur à prédominance nocturne ou matinale, de fièvre… ou en cas de sciatique tronquée ou d’atteinte de plusieurs racines, le médecin pourra demander un électromyogramme et un scanner ou une IRM
Quand faut-il consulter en urgence ?
Un certain nombre de situations doivent amener à consulter son médecin en urgence. C’est en particulier le cas si la douleur est insupportable et non calmée par les médicaments antidouleurs, si une paralysie ou une diminution de la force musculaire apparaît dans la jambe qui souffre, si il y a une baisse de la sensibilité du périnée, surtout s’il y a des difficultés pour uriner ou des fuites urinaires ou une perte du contrôle du sphincter anal.
Il faut consulter rapidement s’il existe une faiblesse ou un engourdissement progressif dans une jambe ou un pied, si les douleurs s'intensifient, surtout la nuit, ou si l’état général s’est récemment dégradé avec une perte involontaire du poids.
Faut-il systématiquement faire des radiographies ?
Les examens radiographiques ne sont pas indispensables si le tableau clinique est parfaitement typique.
En général, une radiographie du rachis lombaire et du bassin est intéressante pour conforter le diagnostic et éliminer les anomalies associées de la colonne vertébrale (anomalie transitionnelle, spondylolisthésis…), mais cela n’est pas indispensable.
En particulier, en cas de récidive d’une lombosciatique typique, il ne sert pas à grand chose de refaire une radiographie.
Le scanner ou l’IRM ne sont indiqués que lorsqu’il y a une atypie du tableau clinique ou lorsque la douleur ne disparaît pas dans le délai maximal de 2 mois. Son intérêt est surtout à visée pré-chirurgicale.
Quelle est la particularité des sciatiques sur scoliose ?
Certaines scolioses peuvent se compliquer de lombosciatiques ou surtout de lombocruralgies. La plupart du temps, il s’agit d’une simple sciatique par hernie discale, mais il est possible de voir des rétrécissements des trous de conjugaison par où passent les racines (sciatique de concavité de la déformation vertébrale).
La principale difficulté du traitement est que cette maladie du disque survient sur une colonne vertébrale où les contraintes sont augmentées du fait de la scoliose.