Le traitement du diabète consiste à obtenir un taux de sucre dans le sang le plus proche possible de la normale pour éviter les complications de la maladie.
Les mesures hygiéno-diététiques sont une des bases du traitement. A partir du moment où l’HbA1c est supérieur à 6 %, il est indispensable de faire quelques efforts pour diminuer la glycémie. Les études scientifiques sont formelles : au début d’un diabète de type 2, un bon équilibre alimentaire et une activité physique régulière peuvent empêcher la maladie d’évoluer aussi bien que les médicaments.
Il est donc recommandé de pratiquer une activité physique régulière, au moins 30 minutes par jour. L'arrêt du tabac est lui aussi indispensable pour éviter les complications cardiovasculaires. Une alimentation variée et équilibrée avec des repas pris à des horaires réguliers fait également partie du traitement.

Quels sont les traitements médicamenteux ?

Etape 1 : un seul médicament

Si au bout de six mois, le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) est toujours supérieur à 6 % malgré l’activité physique et les mesures alimentaires, le médecin pourra décider de commencer une thérapie médicamenteuse. Parfois, quand le diabète est découvert tardivement, le médecin propose une bithérapie avec deux médicaments d’emblée.

La metformine
La metformine est un médicament de l'insulinorésistance, c'est-à-dire qu'il est antihyperglycémiant plutôt qu'hypoglycémiant : il évite que le taux de sucre ne soit trop élevé mais il peut jamais entraîner d'hypoglycémie. Il agit notamment sur le muscle comme une clé qui entrouvre une porte, pour faire rentrer le sucre dans la cellule musculaire. Il réduit aussi la production de glucose par le foie, un phénomène déréglé dans le diabète de type 2.

Les sulfamides
Les sulfamides hypoglycémiants stimulent la fabrication de l’insuline par le pancréas et sont réellement hypoglycémiants.
Il en existe une douzaine, mais ils ne sont pas tous identiques. Certains doivent se prendre plusieurs fois par jour, d’autres en une seule prise ; il faut respecter ces modes de prises pour avoir une efficacité maximale.
Ils doivent être évités si le repas est inexistant sous peine d’entraîner des hypoglycémies (chute du taux de sucre sanguin entraînant malaises, voire troubles de la conscience ou coma). La dose doit être respectée : dose progressive en augmentant par palier en fonction des résultats obtenus sur les glycémies. En cas de risque cardiovasculaire, ils sont de plus en plus déconseillés.

Les glinides
Les glinides agissent comme les sulfamides en forçant le pancréas à sécréter de l’insuline au moment des repas. Les glinides doivent être pris juste avant les repas. Ne pas les prendre si le repas est sauté car, comme pour les sulfamides, il y a un risque d’hypoglycémie.

Les incrétines
Les incrétines correspondent aux analogues du GLP1 ou aux antagonistes du DPPP-4. Les analogues du GLP-1 potentialisent l'insulinosécrétion de manière adaptée à la glycémie, ils préservent les cellules bêta-pancréatiques et ralentissent la vidange gastrique, ce qui a un effet additif sur l'hyperglycémie post-prandiale. Les inhibiteurs du DPPP-4 permettent de prolonger les effets des glucoincrétitnes endogènes (GLP-1 et GIP).
Ces médicaments avaient été accusés de favoriser le cancer du pancréas, ce qui ne ressort pas dans les études actuelles, et ils ont été testés au plan cardiovasculaire : ils n'aggravent pas le risque cardiovasculaire et des agonistes du GLP-1 à longue durée d'action ont été associés à une réduction du risque cardiovasculaire et rénal chez le diabétique de type 2.

Les antagonistes du SGLT-2
Les antagonistes du SGLT-T agissent sur le rein via une modification du seuil à partir duquel un passage de sucre de le sang est déclenché ("glycosurie"). Cette glycosurie réduit la glycémie, mais peut favoriser les infections urinaires et les mycoses.
Les antagonistes du SGLT-2 sont des médicaments antidiabétiques qui ont démontré une réduction du risque cardiovasculaire, du risque rénal et de la mortalité.

Etape 2 : la bithérapie

Quand au bout de 6 mois d’un seul médicament à dose maximale accompagnée d’une surveillance diététique, l’HbA1c reste supérieur à 6,5 %, il faut un traitement plus intensif. Le médecin choisira alors de combiner deux traitements selon le patient. Les sulfamides sont désormais moins utilisés en bithérapie en raison de leur risque d'hypoglycémie et du faible bénéfice de la bithérapie, voire du risque en cas maladie cardiovasculaire.

Metformine + sulfamide

Metformine + glinide

Metformine + inhibiteur des alphaglucosidases

Metformine + inhibiteur de la DPP-4, association actuellement valorisée en cas de risque d'hypoglycémie et de risque cardiovasculaire

Metformine + insuline

Metformine + analogue du GLP-1, association actuellement valorisée en cas de risque d'hypoglycémie et de risque cardiovasculaire ou rénal

Metformine + antagoniste du SGLT-2, association actuellement valorisée en cas de risque d'hypoglycémie et de risque cardiovasculaire et rénal

Les inhibiteurs des alphaglucosidases sont des médicaments qui diminuent l’absorption des sucres de l’intestin vers le sang (sucres absorbés au cours des repas) : ils diminuent donc la glycémie après les repas.

Etape 3 : trois médicaments

En cas d’échec de la bithérapie (lorsque l’HbA1c dépasse 7 %), il est nécessaire d’intensifier encore le traitement. Un troisième médicament peut être ajouté.

Etape 4 : l’insuline

Au bout d’un certain nombre d’années, le pancréas ne fournit plus assez d’insuline, les sulfamides deviennent donc moins efficaces et la glycémie augmente. Cet épuisement de la sécrétion d’insuline fait partie de l’histoire naturelle du diabète de type 2. Quand l’HbA1c atteint ou dépasse 8 % alors que les médicaments oraux sont à la dose maximale, l’insuline en injection devient nécessaire, souvent en complément des autres médicaments du diabète.
L’insuline fera baisser la glycémie et diminuera à long terme le risque de développer des complications vasculaires, cardiologiques ou neurologiques.
L’insulinothérapie peut être débutée à l’hôpital ou au domicile. Dans les deux cas, le médecin doit former le diabétique et l’aide d’une infirmière peut être nécessaire.

En cas d'insuffisance rénale, les sulfamides hypoglycémiants sont contre-indiqués et il faut réduire la dose de metformine. Ce sont les insulines et les agonistes du GLP1 qui sont désormais privilégiés.