Quel est le traitement du diabète de type 1 ?

Le but du traitement est de remplacer l'insuline que le pancréas n'est plus capable de produire (insulinodépendance). Dès la découverte de la maladie, les diabétiques de type 1 doivent donc recevoir de l'insuline injectable. Il s'agit d'un traitement à vie avec pour objectif que la glycémie soit le plus proche possible de la normale. Le problème est qu'en fonction des repas ou de l'exercice physique, la quantité d'insuline nécessaire est variable dans la journée.
Suivant le type et la gravité du diabète, plusieurs types d'insuline sont utilisés selon leur durée et rapidité d'action : rapide, lente, retard et les mélanges d'insuline. Deux à trois injections sous-cutanées par jour sont nécessaires, parfois jusqu'à quatre ou cinq pour se rapprocher le plus possible de la sécrétion naturelle de l'insuline. Certains malades peuvent bénéficier d'une pompe à insuline.
Les injections d'insuline se font sous la peau, à l'aide d'un stylo à injection, d'une seringue ou d'une pompe et bientôt d'un système à boucle fermé ou pancréas artificiel. Les doses d'insuline injectées doivent être adaptées en fonction de différents paramètres :
- le poids ;
- la glycémie mesurée avant les injections par un prélèvement de sang au bout d'un doigt ;
- la quantité de glucides ingérée pendant le repas ;
- l'activité physique.
L'injection se fait avec une seringue ou un stylo ou par l'intermédiaire d'une pompe à insuline. C'est un appareil portable qui délivre une injection d'insuline en continu en fonction des besoins par l'intermédiaire d'un cathéter implantable. Les patients peuvent ajuster les quantités d'insuline en fonction de leur alimentation et de l'activité.

Pompe et pancréas artificiel

Quel que soit le mode d'administration choisi, la surveillance des glycémies doit être faite par le malade 4 à 6 fois par jour par prélèvement d'une goutte de sang au bout du doigt. L'objectif du traitement est de maintenir la glycémie dans des valeurs acceptables tout au long des 24 heures en adaptant les doses d'insuline.
Une alternative est d'administrer l'insuline par une pompe à insuline. Le malade détermine avec des mesures de glycémie les doses d'insulines nécessaires à chaque repas, en plus des apports de bases, apports qu'il peut réduire en cas d'effort physique ou de jeûne.
La prochaine étape est la mise à disposition d'un pancréas artificiel, ou boucle fermée, qui associe une pompe à insuline, un capteur évaluant la glycémie en continu et un smartphone gérant l'ensemble du système grâce à un algorithme d'adaptation des doses à la glycémie. Les progrès sur les capteurs de glycémie et les algorithmes prédictifs (intelligence artificielle) sont tels que plusieurs prototypes marchent actuellement chez un nombre croissant de malades, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, et à l'extérieur de l'hôpital. Initialement, les spécialistes n'étaient pas sûrs qu'il faille se reposer en permanence sur la machine : les boucles fermées actuelles permettent de réduire très significativement le risque des hypoglycémies nocturnes, qui sont le cauchemar des parents. La tendance était donc d'utiliser cette technique un peu comme un pilote automatique sur un avion : en régime stable, comme le sommeil, la boucle fermée gère seule les injections pour réduire le risque d'hypoglycémie, mais au réveil, et surtout, au moment des repas, elle peut être débranchée et c'est le malade qui pilote à nouveau l'administration d'insuline par la pompe. Mais des études, chez l'adulte comme chez l'enfant, montrent que les algorithmes les plus modernes sont désormais capables de mieux gérer la glycémie avec une augmentation très significative du temps passé dans la cible de glycémie avec le pancréas artificiel par rapport à la pompe avec capteur augmenté. Cette amélioration du contrôle démontrée désormais sur le long terme, s'accompagne d'une réduction significative des épisodes d'hypoglycémie et de la variabilité glycémique. Le pancréas artificiel tient donc ses promesses et va bien révolutionner le traitement du diabète de type 1.

Nouvelles molécules

Désormais, des molécules de type inhibiteur de SGLT2 (ou du SGLT1/SGLT2) et agonistes du GLP1, traditionnellement utilisées dans le diabète de type 2, sont utilisées dans le diabète de type 1. L'objectif est de réduire les pics d'hyperglycémie post-prandiale et de réduire les doses d'insulines qui sont nécessaires, ainsi que de réduire le risque d'hypoglycémie et les à-coups glycémiques. Différentes études semblent montrer un bénéfice réel de ces stratégie, qui restent cependant à mieux définir.

Quelles sont les complications du traitement ?

Les deux complications majeures et potentiellement graves sont l'hypoglycémie et l'acidocétose. Lorsque la glycémie, c'est-à-dire le taux de sucre dans le sang, est inférieure à 0,60 g/l, on parle d'hypoglycémie. Elle survient quand une dose trop élevée d'insuline par rapport aux besoins a été injectée. Les signes sont variables d'une personne à l'autre et il est important de savoir les détecter rapidement. Les signes varient selon la gravité : sueurs, tremblements, pâleur, tachycardie et palpitations, nausées, vomissements, sensation de fatigue, difficultés à parler, perte d'équilibre, maux de tête, troubles de l'humeur et agitation pouvant évoquer l'ébriété. Si du sucre n'est pas consommé rapidement, un état comateux peut s'installer. Il s'agit alors d'une urgence et un médecin doit prendre en charge le malade.
L'acidocétose survient en cas de dose insuffisante d'insuline par rapport aux besoins. La glycémie s'élève ; l'organisme se met alors à consommer les graisses de réserve du corps et produit de l'acétone qui entraîne l'acidocétose. Elle s'accompagne de signes divers : élévation de la fréquence respiratoire, sensation de soif, envies fréquentes d'uriner, fatigue, perte d'appétit, nausées, haleine à l'odeur de pomme. Si le traitement adéquat, l'insuline, n'est pas pris, un coma va s'installer. Là aussi, le malade doit âtre pris en charge par un médecin.

Quelle est la surveillance d'un traitement par insuline ?

Le contrôle du traitement est basé sur deux examens : le taux de la glycémie et celui de l’hémoglobine glyquée. La mesure de la glycémie se fait par l'autosurveillance glycémique pluriquotidienne : elle consiste à prélever du sang au niveau de la pulpe d'un doigt, puis à mesurer le taux de sucre (glycémie) dans le sang, à l'aide d'un lecteur de glycémie. Elle est préconisée tous les jours et avant chaque injection, pour adapter le traitement (la dose d'insuline à injecter) selon les résultats obtenus.
La surveillance du taux d'hémoglobine glyquée (aussi appelée HbA1c ou hémoglobine glycosylée) se fait par un examen sanguin prescrit par le médecin quatre fois par an. Il reflète l'équilibre moyen des glycémies au cours des trois derniers mois.
Le suivi repose également sur des examens réguliers à faire une fois par an à la recherche des complications du diabète :
- un examen ophtalmologique pour dépister les éventuelles complications oculaires ;
- un bilan dentaire, car le risque d'infection est plus élevé ;
- un bilan lipidique (cholestérol) pour rechercher d'autres facteurs de risque cardiovasculaire ;
- un bilan biologique rénal pour rechercher les premiers signes d'atteinte rénale
- un examen neurologque pour dépister une atteinte des nerfs.