Quels sont les principes du traitement de la maladie de Parkinson ?

Les traitements dont nous disposons soulagent les signes et retardent l’évolution de la maladie de Parkinson, mais ne permettent en aucun cas la guérison.
Les médicaments actuels visent à compenser le manque en dopamine du cerveau et l’instant de leur mise en route est choisi par le médecin traitant et le neurologue en fonction de l’âge du malade, de son âge à l’entrée dans la maladie, de la durée d’évolution de la maladie et du degré de gêne dans les gestes de la vie courante.
Deux principales classes de médicaments sont utilisées dans la maladie de Parkinson : la L-dopa et les agonistes dopaminergiques.
L’administration directe de dopamine n’est pas possible car elle n’atteint pas le cerveau. On contourne cette impossibilité en prescrivant de la L-dopa, ou lévodopa, un précurseur de la dopamine qui est capable de franchir la barrière qui bloque le passage dans le cerveau. Une fois passé cette « barrière hémato-méningée », la L-dopa se transforme en dopamine dans le cerveau, et les signes moteurs s’améliorent. Une fois le traitement mis en route, l'évolution des signes passe par une phase d'amélioration de plusieurs années avant que des difficultés n'apparaissent.
Cependant, les effets de la L-dopa varient après plusieurs années. Le traitement ne régule plus aussi efficacement les signes moteurs (effets « On-Off » et dyskinésies). Pour éviter ces fluctuations d’effets de la L-Dopa, on fractionne les doses sur toute la journée, en augmentant la fréquence des prises. Ces prises sont fixées à des heures bien précises de la journée qu’il convient de respecter pour éviter ces effets « On-Off ».
Parfois, le médecin prescrit d’autres formes du médicament comme les formes combinées ou les formes à libération prolongée.
Les agonistes dopaminergiques, comme la bromocriptine, le pramipexole ou le ropinirole, sont des molécules qui se fixent sur les récepteurs cérébraux de la dopamine et miment donc son action. Ces agonistes peuvent être utilisés d’emblée ou en association à la L-dopa à des stades plus avancés de la maladie.

Au stade des complications motrices (akinésie majeure..), ce sont des techniques plus spécialisées qui seront envisagées dans les centres de référence : stimulation cérébrale profonde, pompe à apomorphine sous-cutanée, pompe combinée à une sonde intestinale (duodénale ou jéjunale) d'administration d'un composé se transformant en dopamine, ce qui permet de court-circuiter l'estomac qui la dégrade.

Y a-t-il des effets secondaires des médicaments ?

Des troubles digestifs, à type de nausées et vomissements peuvent survenir, surtout en début de traitement par la L-dopa. Ils justifient la mise en route des médicaments en utilisant des doses progressives ou par paliers.
Un changement de comportement avec des troubles qui peuvent être gênants a pu être observé chez certains malades (troubles du sommeil, état d’agitation, délires, hallucinations, addiction aux jeux d’argent, achats compulsifs, exacerbation sexuelle).
Si ce type d’effets secondaires est observé, il est important de consulter rapidement le médecin traitant pour modifier le traitement.
D’autres médicaments peuvent bloquer la décomposition de la L-dopa avant qu’elle atteigne le cerveau ou augmenter la libération de dopamine.

Quel est le risque de troubles du comportement ?

Les troubles du « contrôle des impulsions » comprennent un certain nombre de troubles du comportement, comme le jeu pathologique (jusqu’à 5 % des malades traités), l’hyperconsommation, l’hypersexualité, l’hyperphagie boulimique et la dépendance à Internet ou à d’autres activités récréatives.
Ces activités sont souvent agréables pour le malade au départ, mais elles peuvent devenir dangereuses avec le temps. Il faut être conscient que de tels comportements peuvent survenir et quand ils surviennent, il faut en parler immédiatement au neurologue ou au médecin traitant. En général, une simple modification de la dose suffit à réduire ou contrôler le trouble du comportement, de même que le remplacement du traitement.

Comment gérer les écoulements de salive ?

La moitié des gens atteints de la maladie de Parkinson souffrent d’un écoulement de salive à partir de la bouche. Cet écoulement est dû à une diminution des mouvements de la bouche et du réflexe de déglutition, ce qui entraîne une augmentation de la quantité de salive dans la bouche.
Mâcher de la gomme et sucer des bonbons durs peuvent aider car, avoir quelque chose dans la bouche, envoie un rappel inconscient au cerveau qu’il faut avaler et donc, diminue l’écoulement de salive.
Les médicaments pour traiter les symptômes moteurs de la maladie de Parkinson préviennent ou diminuent souvent l’écoulement de la salive. Ils fonctionnent en améliorant les mouvements de la bouche et le réflexe de déglutition. Si l’écoulement de salive reste un problème, le médecin pourra prescrire de l’atropine ou de la toxine botulique.

Comment gérer les problèmes d’odorat et de goût ?

L’odorat est altéré chez pratiquement toutes les personnes atteintes de la maladie de Parkinson et un tiers d’entre elles n’ont aucun odorat. Le goût peut aussi être affecté puisque l’odorat est directement lié au goût. Les changements du goût et de l’odorat passent souvent inaperçus puisqu’ils s’installent progressivement.
La perte de l’odorat fait partie du processus de la maladie de Parkinson car la dégénérescence des cellules nerveuses affecte aussi des régions qui sont responsables de la détection des odeurs. Les changements de l’odorat peuvent même se produire plusieurs années avant l’apparition des changements moteurs.
Il n’existe pas de traitement pour corriger les changements du goût et de l’odorat. Ces changements peuvent entraîner une perte d’appétit et il est important de continuer de manger des repas équilibrés. Il faut absolument avoir un détecteur de fumées en état de marche au domicile du fait de cette incapacité à sentir la fumée.

Comment corriger les difficultés à avaler ?

Avaler est une activité complexe qui requiert un haut niveau de coordination des muscles de la gorge et plusieurs régions différentes du cerveau sont impliquées dans ce processus, ce qui explique pourquoi des difficultés à avaler peuvent se produire.
En général, les difficultés à avaler sont davantage présentes dans les stades avancés de la maladie de Parkinson. Dans les cas sévères, cela peut aller jusqu’à gêner l’alimentation ou à des crises d’étouffements qu’il faut absolument signaler au médecin.
Il est important de manger lentement pour éviter ce problème en vidant complètement sa bouche avant de parler. Les traitements qui agissent sur les symptômes moteurs de la maladie de Parkinson peuvent parfois améliorer la capacité à avaler et une modification des doses ou des médicaments peut améliorer ce problème. Les orthophonistes peuvent aussi entreprendre une rééducation de la déglutition.

Y a-t-il d’autres traitements pour la maladie de Parkinson ?

La gêne liée à la maladie peut être atténuée par plusieurs mesures d'accompagnement telles que la kinésithérapie, l'orthophonie et l'ergothérapie.
La kinésithérapie est essentielle pour entretenir le fonctionnement des muscles et des articulations. Elle facilite ainsi le maintien de la marche, de l’équilibre et la prévention des chutes. La rééducation orthophonique permet de prévenir ou corriger les troubles de la déglutition, les difficultés à parler, la diminution de l'expression faciale et la gêne à l'écriture. L’ergothérapie permet de faciliter les activités de la vie quotidienne en intervenant au domicile dans les aménagements utiles. Elle a pour but de préserver l’autonomie de la personne atteinte par la maladie de Parkinson.
Dans les cas graves, une chirurgie peut être envisagée pour mettre en place des électrodes de stimulation des noyaux profonds.

© Inserm/Hirsch, Etienne

Serimedis.inserm.fr

Comment marche la stimulation cérébrale profonde ?

Après 5 à 10 ans de traitement peuvent survenir des complications contre lesquelles les traitements médicamenteux ont du mal à lutter : il s’agit des phases on-off (alternance de phase de mobilité et de phase d’akinésie en lien avec les fluctuations de quantité de médicament au cours de la journée) et des mouvements anormaux (dyskinésies »).

C’est à ce stade que la stimulation cérébrale profonde a fait la preuve de son intérêt : il s’agit d’implanter des électrodes dans le noyau subthalamique, dans la base du cerveau, afin d’émettre des impulsions électriques grâce à un boitier implanté sous la peau.Ces électrodes sont implantées en neurochirurgie stéréotaxique ce qui fait que cette technique est réservée aux malades les plus handicapés et capable de supporter la chirurgie (moins de 70 ans le plus souvent).

Comment améliorer le traitement ?

Le développement de nouveaux médicaments ciblant les symptômes moteurs ainsi que non moteurs est en cours. Les pistes thérapeutiques actuelles reposent sur la modulation des systèmes contrôlant le mouvement indépendamment de la dopamine (systèmes glutamatergiques, adénosinergiques…). De la même façon il est possible d’améliorer la neurostimulation elle-même, voire de l’utiliser plus précocement. La thérapie cellulaire a également été essayée : elle consiste à injecter des neurones fonctionnels pour remplacer les neurones dégénérés. Des essais ont eu lieu chez l’homme, mais les bénéfices cliniques sont mitigés ce qui a fait reconsidérer le type de cellules nerveuses que l’on va réimplanter : cellules souches issues du malade lui-même. Par ailleurs, différentes thérapies géniques consistant à insérer des gènes codant pour la fabrication de dopamine sont en cours.
Mais les chercheurs tentent surtout actuellement de développer des thérapeutiques permettant de ralentir ou même de stopper la progression de la dégénérescence. Différentes pistes sont explorées qui concernent, soit des médicaments neuroprotecteurs, soit des facteurs neurotrophiques (protéines secrétées dans le cerveau qui contribuent au développement et au fonctionnement des cellules nerveuses).