Des mots pour les maux
La goutte est une maladie articulaire inflammatoire avec des crises aiguës de type « arthrite à microcristaux ».
Elle est liée à un taux d’acide urique trop élevé dans le sang (hyperuricémie), ainsi que dans le corps, dont la précipitation aboutit à la formation de microcristaux.
Les microcristaux, que l’on peut retrouver dans le liquide inflammatoire de l’articulation, au moyen d’une ponction articulaire, déclenchent une arthrite inflammatoire aiguë avec un syndrome inflammatoire.
L’origine de la goutte est liée à un trouble de l’élimination de l’acide urique dans la goutte primitive, mais un certain nombre d’autres maladies peuvent être à l’origine d’une goutte secondaire.
Qu'est-ce que la goutte ?
La goutte est une maladie liée à une inflammation aiguë des articulations en rapport avec des dépôts d’acide urique qui provoquent des douleurs articulaires très violentes. Elle est causée par un trouble du métabolisme de l’acide urique qui est responsable d’une élévation de l’acide urique dans le sang, les articulations et les différents organes du corps.
La goutte se manifeste par des crises d’arthrites douloureuses qui sont directement secondaires à la formation de cristaux d’acide urique dans les articulations. Des accès de goutte récurrents, et spontanément résolutifs en plusieurs semaines, peuvent entraîner à terme des lésions articulaires permanentes : plus de 50 % des personnes qui ont une crise de goutte souffriront d’une rechute pendant l’année.
La forme de goutte aiguë la plus fréquente se manifeste par des douleurs de la base du gros orteil en rapport avec une arthrite de la 1ère articulation métatarso-phalangienne. Cependant, il n'est pas rare que d’autres articulations, comme les chevilles, les genoux et les mains, soient touchées.
L’augmentation du taux d’acide urique dans le sang, et la goutte, peuvent être associées à diverses autres maladies qui peuvent donner un accroissement du risque de maladie cardiovasculaire, d’hypertension, de calculs rénaux, d’obésité et d’hyperlipidémie.
Un diagnostic et une prise en charge précoces de la goutte réduisent le risque de destruction des articulations, d’atteinte des reins et du système cardiovasculaire, et guérissent la maladie. La modification des habitudes de vie constitue un aspect-clé du traitement.
Quels sont les signes de la crise de goutte ?
La crise de goutte apparaît le plus souvent de façon très brutale, comme une inflammation articulaire très douloureuse (arthrite) qui débute généralement la nuit.
L’arthrite goutteuse se traduit par une articulation gonflée et rouge (voire de couleur violine). La douleur articulaire est très intense, pulsatile, si bien que même le poids d’un drap devient insupportable. La douleur peut être associée à une fièvre modérée à élevée (jusqu’à 39° C), parfois accompagnée de frissons, ce qui évoque normalement une infection articulaire, au premier chef. La douleur est ressentie comme une « fracture des os » ou une « morsure ». Elle gêne la marche et empêche le sommeil.
Le point le plus caractéristique est que la crise de goutte va durer de quelques jours à quelques semaines et peut ensuite disparaître spontanément, sans aucun traitement, et tout va rentrer dans l’ordre sans séquelle… jusqu’à la prochaine crise. Les premières crises sont plus courtes et souvent moins intenses que les suivantes. Parallèlement à la guérison de la crise, la peau de l’orteil s’en va (elle « desquame ») et peut se détacher comme une pelure d’oignon. A la fin de la crise, l’aspect de l’articulation est redevenu normal.
La première crise de goutte n’atteint le plus souvent qu’une seule articulation du membre inférieur. Celle-ci touche préférentiellement l’articulation du gros orteil (1ère métatarsophalangienne). Les autres articulations sont plus rarement touchées, car la formation des microcristaux d’urate est favorisée par une température plus basse : les articulations du pied sont donc touchées de préférence. Ultérieurement, plusieurs articulations peuvent l’être (toute autre articulation du pied, une main, un coude ou un genou), voire les tendons (tendinite goutteuse) ou les bourses séreuses péri-articulaires (bursite goutteuse).
Si le malade goutteux n’est pas traité, il va faire une crise de temps en temps (tous les un à deux ans), puis les crises vont se rapprocher, mais dans l’intervalle entre deux crises, tout est normal.
En général, surtout lors des premières crises, une seule articulation est touchée. C’est la phase de goutte aiguë. Il arrive que plusieurs articulations soient touchées en même temps, on parle alors de polyarthrite goutteuse.
Quel est le risque de laisser se répéter les crises ?
Au fil des années, et en l’absence de traitement adapté, non seulement les crises sont plus fréquentes, mais la période entre deux crises n’est plus totalement normale : il persiste des douleurs articulaires « intercritiques », l’articulation se déforme à la radiographie et finit par se détruire, avec apparition d'une arthrose, donnant les douleurs moins intenses mais permanentes : on parle alors de goutte chronique.
A ce stade, les dépôts d’acide urique dans les tissus sont majeurs et peuvent se manifester sous la forme d’amas de cristaux indolores (on parle de tophus goutteux), parfois visibles sous la peau et dans les articulations. Les tophus se forment non seulement dans les articulations, dans et autour des os, mais également sous la peau, dans des endroits sans rapport avec l'articulation touchée par les crises, notamment au niveau de la partie cartilagineuse du pavillon de l’oreille, du coude, du gros orteil, du talon.
Les problèmes rénaux, et en particulier les calculs du rein, non visibles à la radiographie (lithiase rénale « radio-transparente »), sont également fréquents chez les personnes souffrant de goutte non traitée. A long terme, du fait des dépôts d’acide urique dans le rein (néphrite interstitielle), mais surtout de l’hypertension artérielle, fréquemment associée, et de la surconsommation d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) contre les douleurs, le rein finit par ne plus fonctionner correctement, ce qui conduit à l’insuffisance rénale et à la dialyse rénale.
A quoi sont dues les crises de goutte ?
La goutte est ordinairement associée à une forte concentration d’acide urique dans le sang, état appelé « hyperuricémie ». Cependant, l’hyperuricémie n’entraîne pas toujours la goutte.
En temps normal, l’acide urique est présent en faible quantité dans le sang (inférieur à 60 mg/l soit 360 µmol/l) et excrété par les reins. La capacité à maintenir l’acide urique sous une forme soluble est une fonction importante de l’organisme dont sont privées les personnes atteintes de goutte. Divers facteurs peuvent causer une hyperuricémie, dont l’accroissement de la production d’acide urique et la diminution du taux d’élimination de cette substance par le rein.
En cas d’hyperuricémie chronique, les microcristaux d’acide urique sont dissous dans le sang, et dans tous les tissus en trop forte concentration Si les conditions locales sont favorables, ils précipitent la crise. Dans une articulation, cette précipitation entraîne une inflammation locale (arthrite à microcristaux), responsable de la crise de goutte aiguë.
Au bout de 5 à 10 jours, pour différentes raisons, et en particulier l’arrêt de la libération de substances anti-inflammatoires par l’organisme, le cercle vicieux de la crise de goutte s’interrompt de lui-même, malgré la persistance des cristaux dans l’articulation.
Quelles sont les causes de la goutte ?
Le taux sanguin de l’acide urique résulte de la différence entre sa production et son élimination. La production de l’acide urique provient, majoritairement, du renouvellement des cellules de l’organisme (produit de dégradation de l’ADN contenu dans les noyaux des cellules) et, en quantité moins importante, de l’alimentation. L’élimination de l’acide urique est assurée principalement par les reins.
La goutte est le plus souvent une maladie familiale et héréditaire où il existe une limitation de l’élimination de l’acide urique par le rein, ce qui conduit à l’hyperuricémie : il s’agit d’une anomalie d’origine génétique du métabolisme de l’acide urique.
Mais plusieurs facteurs augmentent le risque d’hyperuricémie et de goutte :
• Une alimentation trop riche en protéines animales augmente le risque d’hyperuricémie. Les protéines sont des aliments à forte teneur en purines, éléments constitutifs de l’acide urique, qui peuvent élever son taux sanguin. Ces aliments comprennent essentiellement la viande rouge, les abats et les fruits de mer.
• Une consommation trop importante de bière (même sans alcool), d’alcool fort, ou de sodas sucrés est un facteur majeur d’hyperuricémie, même sous traitement hypouricémiant. L’alcool et le fructose, qui entre dans la composition de certaines boissons rafraîchissantes, peuvent également augmenter le taux d’acide urique. La bière a une teneur élevée en purine qui augmente l’effet hyperuricémiant de l’alcool.
• Certains médicaments peuvent entraver l’excrétion de l’acide urique par les reins. Il s’agit essentiellement des diurétiques, utilisés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque ou rénale, et de l’aspirine à faibles doses (acide acétylsalicylique ou ASA). Mais d’autres médicaments sont hyperuricémiants : cyclosporine, tacrolimus, ethambutol, pyrazinamide, anticancéreux cytolytiques, corticoïdes, oméprazole et antiviraux (ritonavir et didanosine).
L’obésité, l’hypertension et le diabète ont un lien particulier avec l’hyperuricémie et la goutte.
Certaines gouttes sont provoquées par des maladies et on parle de goutte secondaire. Dans la plupart des cas, l'excès d'acide urique dans le sang est dû à un excès de destruction des cellules et des nucléoprotéines (ADN) contenues dans leur noyau. C’est le cas au cours : des cancers du sang (maladie de Vaquez, leucémies, myélome, traitements cytolytiques) et des cancers d’autres organes, des anémies hémolytiques, des brûlures étendues et des intoxications par le plomb (saturnisme). En revanche, dans l’insuffisance rénale, qui est une cause de goutte, il existe une baisse de l’excrétion de l’acide urique.
Chez l'enfant enfin, certaines maladies sont à l’origine d’une goutte : maladie de Lesch et Nyhan (choréo-athétose, encéphalopathie, automutilation), glycogénose de type 1.
Quels sont les rapports entre insuffisance rénale et goutte ?
L’hyperuricémie et ses manifestations cliniques sont fréquemment rencontrées chez les personnes souffrant d’insuffisance rénale chronique, de même que chez les transplantés rénaux.
Les manifestations cliniques (arthrite goutteuse, lithiase urinaire) peuvent avoir d’importantes conséquences, tant sur la qualité de vie du malade, que sur l’évolution de la maladie du rein (néphropathie). De récents travaux scientifiques ont mis en évidence l’interdépendance de l’hyperuricémie avec l’altération de la fonction rénale.
Chez les personnes souffrant d’insuffisance rénale chronique ou chez les transplantés rénaux, le traitement classique de la goutte doit absolument être adapté. En effet, l’utilisation concomitante de diurétiques, et les interactions médicamenteuses, modifient l’hyperuricémie, l’efficacité des traitements, ainsi que leur tolérance.
Chez les patients dialysés en revanche, il existe une nette diminution de l’incidence des crises de goutte dans les deux ans suivant l’initiation du traitement par dialyse.
Qui est le plus souvent touché par la goutte ?
Les hommes sont plus souvent touchés que les femmes par la goutte. Mais, après la ménopause, les femmes voient leur risque de goutte atteindre un niveau équivalent à celui des hommes. Les femmes sont d'autant plus touchées qu’elles prennent des médicaments favorisant l’hyperuricémie, comme les antihypertenseurs et les diurétiques. Par ailleurs, le traitement hormonal substitutif éviterait cette augmentation du risque.
Chez la femme, la goutte est beaucoup moins bruyante que chez l'homme. Les douleurs articulaires vont et viennent, plus ou moins intenses. La présentation est plus souvent celle d’une polyarthrite. Il n'y a pas d'inflammation majeure, mais le handicap est aussi important.
Chez l’enfant, la goutte est possible dans certaines maladies rares (maladie de Lesch et Nyhan, glycogénose).
Quels sont les facteurs déclenchant des crises de goutte ?
Une crise de goutte peut être déclenchée dans un certain nombre de situations :
• Traumatismes physiques (chaussures trop serrées, marche prolongée, choc),
• Situations dites « de stress » (stress, surmenage, intervention chirurgicale),
• Infections (grippe, pneumonie, bronchite aiguë),
• Infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral,
• Arrêt brutal ou mise en route de certains médicaments (aspirine, diurétiques), ainsi que ceux qui servent à réduire l’uricémie (allopurinol, febuxostat, probénécide, benzbromarone),
• Apport trop faible en boissons (eau essentiellement),
• Froid : la formation des microcristaux d’urate est favorisée par une température plus basse (ce qui explique que les articulations du pied soient touchées de préférence).
Quelles sont les conséquences à long terme de l’hyperuricémie ?
A long terme, l’hyperuricémie est bien sûr responsable de crises plus fréquentes et plus douloureuses. Mais on constate aussi l’apparition de douleurs chroniques qui ne disparaissent pas entre les crises, car elles sont en rapport avec des lésions articulaires. Mais cette hyperuricémie chronique est également associée à une augmentation du risque de maladie vasculaire cérébrale, de maladie cardiovasculaire, d’hypertension, d’insuffisance rénale et de diabète. Dans certaines études, la mise en route d’un traitement hypouricémiant s’accompagne d’une réduction du risque cardiovasculaire.