Quels sont les principes du traitement des ulcères de l'estomac et du duodénum ?

Le traitement des ulcères gastroduodénaux, en l'absence de complication, est médicamenteux.
La base du traitement repose sur la prescription d'un médicament antiacides, et en particulier les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Les antihistaminique-H2 sont beaucoup moins utilisés. Le misoprostol, un analogue de prostaglandine E1, garde des indications dans l’ulcère de l’estomac. La durée est de 4 semaines pour un ulcère du duodénum et 6 semaines pour un ulcère de l’estomac, avec un contrôle obligatoire de la cicatrisation à la fin du traitement (de même que de l’éradication d’Helicobacter pylori). En cas de présence de la bactérie Helicobacter pylori lors de la biopsie effectuée pendant l'endoscopie digestive, le cas le plus fréquent, un traitement par antibiotique est associé pour permettre son éradication. Le traitement comprend une double antibiothérapie associée à un antisécrétoire. Les associations les mieux validées sont : IPP, une dose efficace deux fois par jour, associé à : amoxicilline, 1 g deux fois par jour, et clarithromycine, 500 mg deux fois par jour, pendant 7 jours. Le métronidazole à la dose de 500 mg deux fois par jour peut être utilisé à la place de la clarithromycine ou de l'amoxicilline. Le traitement par IPP seul sera ensuite poursuivi jusqu’à 4 ou 6 semaines en fonction de la localisation de l’ulcère.
Il est indispensable, en parallèle, d'arrêter la consommation de tabac, d'alcool et d'aliments trop acides ou épicés qui retarderaient la cicatrisation de l'ulcère.
En cas de traitement en cours par anti-inflammatoires, un avis spécialisé doit être pris pour arrêter ou modifier le traitement.

Comment s'assurer de l'efficacité du traitement ?

La régression des symptômes est un premier élément en faveur de l'efficacité des symptômes. Il convient cependant de bien poursuivre le traitement jusqu’à la fin de la durée prescrite même si les symptômes disparaissent avant afin d'éviter les récidives. Des explorations sont ensuite nécessaires pour suivre l'évolution.
En cas d'ulcère de l'estomac, une nouvelle endoscopie est réalisée un mois après la fin du traitement pour vérifier la cicatrisation et réaliser une nouvelle biopsie afin de vérifier l'éradication d'Helicobacter pylori et d'éliminer formellement un cancer.
En cas d'ulcère duodénal, il n'y a pas de risque de cancer, le contrôle de l'éradication de la bactérie est donc réalisé grâce à un simple test respiratoire (« Breath-test ») à distance du traitement.

Quels sont les risques de l'endoscopie digestive et des traitements ?

L'endoscopie digestive comporte peu de risques et leur survenue est rare. Elle peut se compliquer d'une hémorragie locale, d'une perforation du tube digestif ou d'une infection. Si elle est réalisée sous anesthésie générale s'ajoutent alors les risques liés à l'anesthésie. Les complications sont plus fréquentes pour les patients âgés ou ayant des maladies chroniques, cardiaques et respiratoires notamment.
Les anti-sécrétoires contre l’acidité (inhibiteurs de la pompe à protons), causent dans 5 % des cas des troubles digestifs tels que les nausées, vomissements ou diarrhées. Ils peuvent également parfois être responsables lors de maux de tête. Les symptômes disparaissent à l'arrêt du traitement.

Quand faut-il opérer un ulcère ?

Le traitement médical est efficace dans la très grande majorité des cas et les indications d'un traitement chirurgical en dehors de l'urgence sont devenues exceptionnelles.
Dans l’ulcère gastrique, le traitement chirurgical est indiqué en urgence en cas de complications ou d’hémorragie non-contrôlable. Il s’agit de retirer la partie de l’estomac malade ainsi qu’une grande partie de l’estomac où se fait la sécrétion de l’acide gastrique : c’est la gastrectomie, plus ou moins étendue en fonction du contexte.
Dans l'ulcère duodénal, le traitement chirurgical est indiqué en cas d’ulcères duodénaux non contrôlés par un traitement médical ou d’ulcères compliqués de rétrécissements.  Le but du traitement chirurgical est de réduire l'agression acide de la paroi digestive et il sera généralement pratiqué une vagotomie hypersélective. Mais il peut également s’agir de corriger un rétrécissement du duodénum lié à une cicatrisation fibreuse responsable d’une sténose pyloro-duodénale (vagotomie tronculaire associée à une pyloroplastie).
En cas de perforation d’ulcère, le traitement chirurgical intervient en urgence après la réanimation. Il s’agit de fermer le trou (suture), ou de retirer la partie d’estomac où se trouve le trou, puis de traiter la péritonite (lavage péritonéal) et parfois également la maladie ulcéreuse (vagotomie tronculaire ou partielle). Il peut être réalisé par chirurgie cœlioscopique (des tubes introduits dans le ventre) ou par chirurgie conventionnelle.
Si la perforation est survenue à jeun et qu’elle est prise en charge rapidement (pas de fièvre ni signe de choc), il est possible d’envisager un traitement conservateur à l’hôpital avec aspiration gastrique par un tube à demeure, réhydratation par perfusion, traitement antibiotique et anti-sécrétoire par IPP à forte dose par voie intraveineuse.

Peut-on faire un traitement AINS après un ulcère gastrique ?

Il vaut mieux éviter d’utiliser un anti-inflammatoire non-stéroïdien après un ulcère, mais en cas de nécessité, il est possible de réaliser un traitement qui associera un AINS inhibiteur sélectif de COX-2 et un inhibiteur de la pompe à proton (IPP) à dose efficace, ceci pour la durée la plus courte possible. Le misoprostol à la dose de 400 mg/jour peut également être associé à l’AINS.