Quand faut-il évoquer une migraine ?

Si les maux de tête surviennent souvent, s’ils se manifestent d’un seul côté de la tête, si la douleur est de type « pulsatile », comme des « coups de marteau », si elle s’accompagne de nausées, voire de vomissements, et si l’on observe une plus grande sensibilité à la lumière au cours des crises (« photophobie »), il y a de fortes chances qu’il s’agisse d’une migraine.

Comment faire le diagnostic de migraine ?

Le diagnostic de migraine repose sur l'interrogatoire et la normalité de l'examen clinique.
L'objectif est d'identifier des accès de maux de tête caractéristiques, séparés par des intervalles libres. Aucune investigation complémentaire n'est nécessaire lorsque la sémiologie est typique.
Un ensemble de critères pour diagnostiquer la migraine a été établi par l’International Headache Society (IHS). Ils comprennent un certain nombre de signes qui sont énumérés ci-dessous.
Critères de la migraine selon l'IHS.

Si ces critères s’appliquent à l’état du malade et que l’examen clinique est normal, il n’y a pas besoin d’analyses de sang, ni de scanner, ni d’imagerie par résonance magnétique (IRM), pour établir le diagnostic.
Si l’examen clinique est anormal, il pourrait être nécessaire de passer d’autres examens pour s’assurer que le mal de tête n’est pas causé par une autre maladie. C’est souvent le cas au cours de la « migraine basilaire » où il existe des troubles visuels (« diplopie »), une ataxie, des troubles de la vigilance, voire un coma…
Il s'agit d'une forme rare de migraine, souvent très bruyante, qui impose des explorations complémentaires en urgence pour éliminer une autre pathologie.

Avec quoi peut-on confondre une migraine ?

En cas de migraine sans aura, de nombreuses maladies doivent être éliminées :
• La douleur d’une « céphalée de tension » est différente de celle d’une céphalée migraineuse : elle est plus diffuse qu’en cas de migraine, elle est continue et non pulsatile, peu ou moyennement intense et sans signes digestifs associés.
La céphalée de tension, plus répandue que la migraine, affecterait 20 à 40 % des adultes. Une personne migraineuse peut avoir des céphalées de tension entre deux crises. Il est important de discerner les deux car le traitement spécifique de la migraine n’a pas d’effet sur la céphalée de tension.
• Une « algie vasculaire de la face » peut être évoquée si la douleur est intense : les maux de tête y sont unilatéraux et toujours situés du même côté du visage, respectant la ligne médiane, mais la douleur est insupportable et s’accompagne d’une agitation, le malade cherchant désespérément une position ou un endroit où la douleur serait plus supportable. Il s’y associe une chute de la paupière, avec un œil rouge et larmoyant, et parfois une pupille contractée, avec une congestion nasale.
• Une « névralgie du trijumeau » s’exprime par des douleurs unilatérales qui ne sont ressenties que sur une partie du visage correspondant à l'un des territoires sensitifs du trijumeau. Elles sont fulgurantes, très intenses, à type de brûlures, broiement, éclatement ou de décharges électriques, ressenties typiquement durant quelques secondes à quelques minutes.
Elles surviennent par salves lors d'une période douloureuse (qui peut durer plusieurs heures). Les périodes douloureuses sont entrecoupées de périodes d'accalmie, sans aucun signe, qui peuvent durer des années.
Les douleurs sont déclenchées par le simple effleurement d'une zone cutanée dite « zone-gâchette » (« trigger zone »), dont la localisation dépend de l'individu (peau, dent, gencive, mâchoire,…).
• Il faut éliminer une infection des méninges, les enveloppes du cerveau et de la moelle épinière, ou « méningite », en particulier en cas de fièvre avec une photophobie, mais la céphalée y est plus globale et continue et il existe une raideur méningée associée (raideur de la nuque).
• Un « syndrome d’hypertension intracrânienne » peut être évoqué, en particulier en cas de céphalées avec vomissements, mais les céphalées y sont diminuées par les vomissements.
• Une « tumeur du 3e ventricule », exceptionnelle, peut provoquer des céphalées paroxystiques associées à des nausées, vomissements et troubles de la conscience.
• Chez le sujet âgé, il ne faut pas oublier d’éliminer une « maladie de Horton » où la céphalée est unilatérale mais temporale, s’associant souvent à une claudication des mâchoires lors des repas, une abolition du pouls temporal et un « signe du peigne » (douleur lors du peignage des cheveux en regard de la zone inflammatoire temporale). Il existe un syndrome inflammatoire très marqué.
• La « surconsommation de médicaments » (spécifiques ou non de la migraine) induit une accoutumance avec majoration des céphalées, induites par la prise abusive de médicaments, qui pousse à l'augmentation des doses. Le cercle vicieux peut être difficile à rompre, menant à des céphalées chroniques quotidiennes.
En cas de migraine avec aura, les problèmes de diagnostic se posent uniquement s’il s’agit d’une aura sans maux de tête. Dans ce cas, il faut éliminer :
• Un « accident ischémique transitoire », mais l’installation y est plus soudaine avec un déficit neurologique qui est d'emblée maximal mais une absence de symptômes positifs.
• Une « crise d'épilepsie partielle » a une durée des signes neurologiques plus courte qu'au cours de l'aura migraineuse.
Au moindre doute, il est cependant indispensable de réaliser des examens complémentaires (IRM, EEG).

Quand faut-il consulter son médecin ?

En cas de migraine, il est nécessaire de consulter son médecin traitant en cas de :

• Grossesse ou contraception hormonale,

• Présentation atypique de la migraine,

• Retentissement important de la migraine sur la vie sociale et professionnelle,

• Suivi d’un traitement qui contre-indique les anti-inflammatoires non stéroïdiens (anticoagulants),

• Nécessité de prise des médicaments contre la douleur plus de trois jours par semaine,

• Crises devenant plus fréquentes et/ou plus intenses,

• Existence d’effets indésirables et secondaires au traitement entrepris.