Quand faut-il évoquer un accident vasculaire cérébral ?

Il est capital de reconnaître les premiers signes d’un accident vasculaire cérébral, ou d’un accident ischémique transitoire, car un diagnostic précoce et une prise en charge rapide en service spécialisé peuvent permettre de réduire la mortalité de 30 % et de limiter la gravité des lésions.
Une caractéristique des AVC est la survenue brutale de signes neurologiques déficitaires et focalisés. Leur intensité est le plus souvent d’emblée maximale, mais elle peut aussi s’accentuer sur quelques minutes, voire quelques heures. Toute manifestation productive (mouvement anormal de tressautement, éclairs lumineux, douleur…) doit faire remettre en cause le diagnostic d’AVC.
Lorsque l’obstruction d’une artère cérébrale se résorbe d’elle-même, on parle « d’accident ischémique transitoire » (ou AIT) : les signes sont les mêmes que ceux d’un AVC, mais ils ne durent que quelques minutes. L’AIT peut donc passer inaperçu ou être confondu avec un simple malaise. Il constitue pourtant un signe avant-coureur d’infarctus cérébral, la « fumée du volcan » disent les spécialistes : le risque d’AVC est particulièrement élevé dans les heures et les jours qui suivent un AIT (risque de 5 % dans les 48 premières heures et d’environ 10 % à un mois). L’AIT est donc une circonstance privilégiée pour mettre en œuvre une prévention de l’infarctus cérébral, via des traitements médicaux ou chirurgicaux. La régression des signes au bout de quelques minutes ne doit donc en aucun cas rassurer et un AIT doit absolument conduire à consulter en urgence. Il faut donc appeler en urgence le centre 15 (SAMU) ou le 112 (numéro d'urgence européen). Si cette attitude était systématiquement appliquée, ce serait 15 000 à 25 000 accidents vasculaires cérébraux qui pourraient être évités en France chaque année.

Comment faire le diagnostic d’accident vasculaire cérébral ?

Les infarctus cérébraux peuvent provoquer des lésions parfois irréversibles au cerveau : l’objectif du traitement est donc avant tout de désobstruer en urgence l’artère touchée.
Le délai pour intervenir est de 4 heures avec les traitements disponibles actuellement. Tout doit donc être mis en œuvre pour réduire le temps écoulé entre les premiers signes de l’infarctus et la dissolution du caillot : la « thrombolyse ».
L'examen médical évalue, dès la phase initiale, le degré de l'atteinte neurologique et le niveau de conscience. Il peut donner une indication sur la cause de l'AVC.
Un bilan d'imagerie médicale en urgence est réalisé au mieux par imagerie par résonance magnétique (IRM) ou, à défaut, par scanner cérébral. Une première étape consiste à confirmer le diagnostic d’AVC et à préciser s’il s’agit d’un infarctus cérébral ou d’une hémorragie cérébrale, car les traitements sont radicalement différents. Les progrès de l'imagerie ont considérablement modifié les conditions de ce diagnostic, permettant une intervention thérapeutique en urgence. Le scanner cérébral a constitué une avancée importante pour distinguer une hémorragie cérébrale d’un infarctus cérébral. Mais c’est l’IRM qui a révolutionné le diagnostic de l’infarctus cérébral : elle permet le diagnostic d’une ischémie cérébrale aiguë dès les premières heures et fournit des éléments pronostiques.
En cas de diagnostic d’une hémorragie cérébrale, un angio-scanner ou une angio-IRM est nécessaire : il s’agit d’opacifier le sang pour analyser l’aspect des artères dans le cerveau et repérer la localisation ou la cause de l’hémorragie (malformation artério-veineuse ou anévrysme).
En pratique, les patients chez lesquels on suspecte un AVC doivent être admis dans une unité neuro-vasculaire (UNV). Ces structures de soins spécialisées permettent leur prise en charge diagnostique et thérapeutique 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, par un personnel expérimenté disposant d’un plateau technique adapté.

Avec quoi peut-on confondre un accident vasculaire cérébral ?

Le problème du diagnostic différentiel se pose surtout en cas de suspicion d’accident ischémique transitoire.
Il est possible d’évoquer une « aura migraineuse » où des signes neurologiques déficitaires peuvent précéder l’apparition de la douleur migraineuse, mais l’apparition de ces signes est progressive (« marche migraineuse » progressive).
Une crise d’épilepsie partielle (ou déficit postcritique) peut être révélatrice d’une lésion sous-jacente (tumeur…).
Une hypoglycémie peut se manifester par des déficits neurologiques non focalisés.
En cas de vertige associé, il est possible d’évoquer un vertige paroxystique bénin ou une maladie de Ménière.
De la même façon, en cas de trouble visuel, il est possible d’évoquer un glaucome ou une maladie rétinienne.

Pourquoi faut-il consulter en urgence ?

Les infarctus cérébraux peuvent provoquer des lésions parfois irréversibles au cerveau : les cellules nerveuses ne se renouvelant pas (ou très peu), leur mort secondaire à la privation d’oxygène entraîne un infarctus avec des déficits de certaines fonctions du cerveau, en fonction de la localisation de l’AVC.
L’objectif du traitement est donc avant tout de désobstruer l’artère en urgence. La formule utilisée par les médecins pour décrire cette urgence thérapeutique est « Le temps, c’est des cellules cérébrales » : plus on attend, plus la lésion est sévère, car autour de l’infarctus existe une zone où la récupération est possible si l’irrigation sanguine est rétablie.