Quel est le traitement en urgence d’un accident vasculaire cérébral ?

Une prise en charge précoce après un AVC limite la gravité des séquelles. L’hospitalisation en unité neurovasculaire est donc justifiée pour les infarctus cérébraux et les hémorragies intra-parenchymateuses, quels que soient l’âge et le sexe des patients et quelle que soit la sévérité clinique (de l’AIT à l’AVC grave).
Une fois la phase d’urgence passée, le patient bénéficiera d’une rééducation commencée le plus tôt possible et d’un traitement adapté à ses facteurs de risque.
• Le traitement initial vise à positionner correctement le malade pour éviter l’installation des attitudes « vicieuses », à apporter suffisamment d’oxygène pour avoir une bonne quantité d’oxygène dans le sang (« saturation en oxygène »), à lutter contre la fièvre à l’aide d’injections de paracétamol et à respecter l’élévation de la pression artérielle transitoire (« poussée tensionnelle ») au décours de l’AVC, car elle est indispensable au maintien d’un débit sanguin cérébral suffisant (risque de nécrose de la zone de pénombre en cas d’abaissement intempestif des chiffres tensionnels).
En phase aiguë, on ne traite qu’en cas de chiffres très élevés et toujours de manière progressive : en cas d’infarctus cérébral, uniquement si l’HTA est supérieure à 220/120 mm Hg et en cas d’hémorragie intra-parenchymateuse, uniquement si l’HTA est supérieure à 185/110 mm Hg.
• En cas d'accident vasculaire cérébral ischémique, le traitement en urgence, réalisé en milieu hospitalier dans une unité neurovasculaire, ou en coordination avec elle, consiste à dissoudre le caillot qui bouche l'artère cérébrale en perfusant un médicament : on appelle ce traitement la « thrombolyse » par le rt-PA (recombinant tissue-Plasminogen Activator) par voie IV.
Ce traitement doit être réalisé dans les 4 premières heures qui suivent l’installation des signes déficitaires quand on est sûr d’avoir éliminé une hémorragie. Il va permettre de rétablir la circulation du sang et l'apport en oxygène au niveau du cerveau, et donc de limiter la lésion cérébrale et ses séquelles. Des études récentes utilisant l'imagerie fonctionnelle montre qu'en cas d'existence d'une zone mal vascularisée large autour d'un petit infarctus (nécrose) peut bénéficier d'une thrombectomie ou d'une thrombolyse jusqu'à 9 heures après le début de l'accident. Le délai d'intervention est donc dépendant du résultat de l'imagerie fonctionnelle.
La thrombolyse s’accompagne d’un risque élevé d’hémorragie au niveau du cerveau et du tube digestif. La décision de thrombolyse doit donc être prise par un médecin spécialisé en pathologie neurovasculaire après évaluation des contre-indications majeures (sévérité de l’AVC, taille de l’infarctus cérébral en imagerie, antécédents, contrôle de la pression artérielle…).
Plus ce traitement est mis en place rapidement, moins les séquelles de l'accident vasculaire ischémique seront importantes : différentes études sont en cours pour essayer d’étendre la fenêtre d’opportunité thérapeutique (jusqu’à la 6^ème heure), ou d’améliorer les bénéfices de la thrombolyse en utilisant d’autres molécules « thrombolytiques », en associant une thrombolyse veineuse et une thrombolyse par voie artérielle, en potentialisant l’effet de la thrombolyse avec des ultrasons.
Une autre technique, très spécialisée et donc praticable uniquement dans les centre spécialisés, est le retrait mécanique direct du thrombus (« thrombectomie ») par voie artérielle, à l’aide de divers dispositifs. Cette technique peut également apporter un bénéfice jusqu'à 9 heures après le début de l'accident en cas de large zone de « pénombre ischémique » autour d'un petit infarctus.
Une autre piste de recherche intéressante est celle du développement de médicaments dits « neuroprotecteurs » qui pourraient s’opposer à la cascade de phénomènes neurochimiques qui conduisent à la mort des cellules nerveuses en état d’ischémie. En prolongeant la viabilité des cellules, elles permettraient d’étendre la fenêtre d’opportunité thérapeutique. 
La mise en route dès que possible des traitements visant à prévenir une récidive est indispensable lorsque l’on est sûr qu’il s’agit d’un accident ischémique. Des médicaments antiagrégants plaquettaires sont prescrits après un AVC ischémique, sauf si un traitement anticoagulant est indiqué. Ils empêchent les plaquettes du sang de s'agglutiner et donc les caillots de se former. Des anticoagulants sont prescrits dans certains cas d'AVC ischémiques, notamment lorsque le caillot sanguin a migré au cerveau à partir du cœur, lors d’une arythmie cardiaque, comme une fibrillation auriculaire ou lors d'une maladie des valves cardiaques. Ils empêchent les caillots existants de grossir et, surtout, ils préviennent la formation de nouveaux caillots.
• En cas d'accident vasculaire cérébral hémorragique (rupture d’une malformation artério-veineuse ou d’un anévrysme), le traitement dépend de l’importance de l’hémorragie. Quand l’IRM révèle que l’hémorragie cérébrale est importante, il est possible de demander à un neurochirurgien de retirer le sang accumulé dans l’hématome afin de réduire la pression à l'intérieur du crâne. Si la cause de l’hémorragie est un anévrisme, le neurochirurgien peut décider dans le même temps de clipper l'anévrisme afin de l’isoler du reste de la circulation. Lorsque l’hémorragie n’est pas trop importante, il est possible d’essayer de boucher la fuite de sang en remontant différents types de matériels jusqu’au niveau de la fuite (anévrysme ou malformation artério-veineuse) pour la boucher. Ce matériel est mis en place avec un cathéter qui est introduit au niveau d’une artère périphérique et qui est remonté jusqu’au niveau de la fuite : c’est ce que les médecins appellent une « embolisation ».
• Une intervention en neurochirurgie est parfois indiquée, en cas d’hématome ou d’infarctus cérébelleux avec compression du tronc cérébral ou du IVe ventricule et risque d’engagement des amygdales cérébelleuses
• Un autre apport important des unités neurovasculaires est le dépistage et la prise en charge des complications précoces générales qui surviennent chez la moitié des patients victimes d’un AVC : complications infectieuses ou liées à l’alitement prolongé, complications neurologiques comme l’œdème cérébral qui peut nécessiter une intervention neurochirurgicale... Le dépistage et le traitement de ces complications expliquent en partie la réduction de la mortalité et de la morbidité observée dans les UNV.
Les séquelles motrices et cognitives consécutives à un AVC font l’objet d’une rééducation. La plasticité cérébrale (capacité des neurones à recréer des liens synaptiques) permet parfois aux zones non atteintes du cerveau de suppléer aux fonctions perdues des régions nécrosées. C’est aussi dans l’UNV que débute cette rééducation et s’organise le retour du patient à son domicile, ou son transfert dans un service de réadaptation.

Quel est l’intérêt de la rééducation d’un accident vasculaire cérébral ?

La rééducation a pour objectif de regagner le plus possible d'autonomie. La récupération fonctionnelle va dépendre de la localisation de la lésion cérébrale, de l'importance de l'atteinte et de l'état général de la personne. Selon les cas, il peut y avoir une récupération totale, un handicap modéré ou la persistance d'une perte d'autonomie parfois importante.
La rééducation sera débutée le plus rapidement possible, à l'hôpital, puis se poursuivra à domicile ou en centre spécialisé. Elle a comme objectif la récupération maximale des différentes fonctions : marche, usage de la main, langage. La rééducation est pratiquée tous les jours et la régularité de l'entraînement est essentielle pour pouvoir remarcher. Cette phase de rééducation est longue et éprouvante : le soutien des proches est indispensable pour aider le malade à persévérer. La rééducation de la parole et de l’écriture va faire appel à un orthophoniste. Cette rééducation est longue et intensive. Elle nécessite plusieurs séances par semaine.
Un ergothérapeute va apprendre à la personne, quel que soit son degré de récupération, à utiliser au mieux les fonctions restantes dans les situations de la vie quotidienne (toilette, habillage, préparation des repas, conduite de la voiture...), éventuellement avec des aides techniques.
La rééducation va permettre également d’éviter l'apparition de complications supplémentaires, comme un raidissement progressif des membres chez une personne paralysée ou une sorte de tic de la parole, avec répétition automatique de mots chez une personne aphasique, qui peut également apparaître dès les premiers jours suivant l'accident vasculaire cérébral. Ces complications peuvent être évitées par une rééducation précoce.

Comment corriger les facteurs de risque cardiovasculaire ?

Le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire et la lutte contre l’athérosclérose ont pour objectif d'éviter un nouvel accident vasculaire cérébral ou la survenue d'autres maladies cardiovasculaires. Ce traitement est d’abord basé sur la prévention de l’aggravation de l’athérosclérose : arrêt du tabagisme, perte de poids, développement de l’activité physique et traitement de l’hypertension artérielle, de l’hypercholestérolémie et d’un diabète éventuel.
L'arrêt du tabac est impératif car il s’agit d’un facteur de risque majeur. Il ne faut pas hésiter à recourir à des aides pour arrêter de fumer (centres anti-tabac, médicaments, substituts nicotiniques).
Chez les personnes en échec du rééquilibrage alimentaire et à haut risque cardiovasculaire, des médicaments contre le cholestérol, les statines en particulier, aident à stabiliser l’évolution des plaques. Les statines, selon leur classe, permettent d’abaisser le taux de LDL-cholestérol de 30 % à 50 % : on peut ainsi espérer une réduction de 25 % du risque cardiovasculaire pour chaque diminution de 1 mmol/l du taux de LDL-cholestérol (le « mauvais » cholestérol). Après un premier accident vasculaire, la prévention d’une récidive par statine est systématique en plus du régime, avec des objectifs de traitement plus stricts.
Le traitement antihypertenseur est également nécessaire en cas de pression artérielle élevée au dessus des normales pour la population.
La consommation quotidienne d'alcool doit être limitée à moins de trois verres de vin pour les hommes et deux verres de vin pour les femmes. En cas de surpoids ou d’obésité, il faut perdre du poids. On parle de surpoids si l'indice de masse corporelle (IMC) est supérieur à 25, et d'obésité s'il est supérieur à 30. Un autre élément péjoratif est la répartition des graisses corporelles en excès. Si l'excès de graisse se situe au niveau de la taille et du ventre (« obésité abdominale »), le risque cardiovasculaire est plus élevé. On parle d'obésité abdominale lorsque le tour de taille dépasse 88 cm chez la femme et 102 cm chez l'homme.
Si possible, il faut pratiquer régulièrement une activité physique adaptée au handicap, à raison de 30 minutes par jour.
En cas de diabète, qui correspond à un excès de sucre dans le sang, un régime et un traitement médicamenteux spécifique sont nécessaires.
Il est parfois nécessaire de traiter chirurgicalement la cause de l'accident vasculaire cérébral et d'éviter ainsi un nouvel AVC. Il peut s'agir de retirer (ablation) une plaque d'athérome au niveau d'une artère du cou à l'origine d'un AVC ischémique ou de corriger une malformation artério-veineuse à l'origine d'un AVC hémorragique.
En cas de fibrillation auriculaire (battements de cœur rapides et irréguliers), un traitement anticoagulant qui évite la formation de caillots est souvent prescrit par le médecin.