Quelle est la stratégie actuelle du traitement de la PR ?

Un traitement efficace, c’est-à-dire qui agit réellement sur le cours évolutif de la maladie, doit être débuté dès que le diagnostic est posé. L’objectif de ce traitement est d’obtenir une rémission, ou une faible activité de la maladie, le plus rapidement possible. C’est ce qui permet de protéger au maximum les articulations, d’éviter que leur état se dégrade.

Cette rémission doit être mesurée grâce à un score d’activité validé, le plus connu et utilisé étant le DAS (Disease Activity Score) qui est un score européen basé sur une évaluation articulaire clinique, une mesure de l’inflammation biologique et une appréciation de son état général par le malade.

Les médecins pourront ainsi calculer et recalculer un DAS pour analyser l’évolution d’une PR et évaluer objectivement l’efficacité de sa prise en charge. Mais le DAS devient maintenant un outil que les patients eux-mêmes peuvent utiliser pour surveiller leur maladie (projet METEOR).

Dans cette perspective, l’activité d’une PR doit être étroitement et régulièrement surveillée (tous les trois mois, voire plus souvent en phase d’activité de la maladie) et le traitement doit être étroitement ajusté à cette évaluation, jusqu’à ce que les objectifs thérapeutiques soient atteints ("Treatment-to-target"). Cette stratégie a clairement démontré son bénéfice et doit désormais être suivie.

De quels médicaments dispose-t-on pour soigner la PR ?

Le traitement médicamenteux précoce est fondamental au cours de la polyarthrite rhumatoïde. Il repose sur deux groupes de médicaments. Certains agissent uniquement sur les signes de la maladie (douleur, inflammation), mais ne modifient pas le cours évolutif de celle-ci : ce sont des "traitements symptomatiques", essentiellement les médicaments contre la douleur (les antalgiques) et les anti-inflammatoires non-stéroïdiens. Le traitement de la PR repose surtout sur des médicaments qui vont agir sur le cours évolutif de la maladie, différer l’évolution de la PR elle-même, voire la mettre en rémission : ce sont les "traitements de fond". Ils sont de deux types : les traitements de fond traditionnels, dits "de synthèse", qui agissent globalement sur le trouble immunitaire, et des traitements de fond biologiques, ou "biothérapies", qui agissent spécifiquement sur un mécanisme précis au sein même du système immunitaire. La place des corticoïdes est à part : ils agissent immédiatement sur l’inflammation et pourraient s’assimiler aux traitements symptomatiques, mais certaines études ont démontré leur intérêt sur le cours évolutif de la maladie, en particulier à la phase de début, où ils sont très utiles pour contrôler l’évolution des lésions articulaires en association avec un traitement de fond, en attendant leur efficacité.

Parmi les traitements de fond de synthèse, le méthotrexate (MTX) doit être intégré dans la stratégie thérapeutique de départ chez les patients qui ont une polyarthrite rhumatoïde active : c'est le traitement pivot de la PR, c'est-à-dire le traitement à partir duquel le médecin va construire toutes les stratégies. En cas de contre-indication ou de mauvaise tolérance au MTX, les autres traitements de fond de synthèse suivants peuvent être utilisés : sulfasalazine, leflunomide et sels d’or injectables.

Comment utilise-t-on les différents traitements de fond ?

Les différentes stratégies thérapeutiques font l’objet de recommandations professionnelles françaises et communes à l'Europe et aux Etats-Unis. Ces recommandations sont basées sur les résultats des études validées et sur leur analyse par les meilleurs experts réunis au sein de sociétés savantes. Elles font l’objet de réévaluations régulières.

Chez les patients n’ayant jamais reçu de traitement de fond, un traitement de fond utilisé seul doit être préféré à une association de traitements de fond de synthèse et le méthotrexate est le traitement de référence des maladies actives.
Chez les polyarthrites rhumatoïdes n’ayant jamais reçu de traitement de fond et qui ont des facteurs de mauvais pronostic (présence de facteur rhumatoïde et/ou d’un anticorps anti-CCP, maladie rapidement érosive, évolutive, activité de la maladie forte), une association comprenant méthotrexate et biothérapie d’emblée peut être envisagée.

Si l’objectif thérapeutique n’est pas atteint avec le premier traitement de fond, l’association d’un traitement de fond biologique au méthotrexate doit être envisagée en présence de facteurs de mauvais pronostic. En l’absence de facteurs de mauvais pronostic, le remplacement du premier traitement par un autre traitement de fond de synthèse peut être envisagé.

Chez les polyarthrites rhumatoïdes répondant de façon insuffisante au méthotrexate et/ou à un autre traitement de fond de synthèse, un traitement de fond biologique doit être débuté assez rapidement. L’expérience et les pratiques actuelles sont en faveur d’une association méthotrexate et anti-TNF.

Les patients qui ont eu un échec à un premier traitement anti-TNF doivent recevoir un autre anti-TNF ou plutôt une biothérapie d’une autre classe : de l’abatacept, du rituximab ou du tocilizumab... et bientôt d'autres classes. Il n'y a pas réellement de guide pour choisir entre ces traitements, sauf pour le rituximab qui serait plus indiqué en cas de fort taux d'auto-anticorps (en pratique, le rituximab est plutôt employé en 3e ou 4e ligne, ou en cas de fibrose pulmonaire.

En cas de polyarthrite rhumatoïde réfractaire sévère ou de contre-indications aux biothérapies ou à un traitement de fond déjà mentionné, d’autres traitements de fond de synthèse peuvent être envisagés : azathioprine, ciclosporine A, cyclophosphamide.

En cas de rémission persistante, la corticothérapie doit être réduite, puis on peut envisager de réduire et d'arrêter le traitement de fond biologique ; en particulier si celui-ci est associé à un traitement de fond de synthèse (on garde le traitement de fond de synthèse). En cas de rémission prolongée et complète, une réduction prudente du traitement de fond de synthèse peut également être envisagée, et la décision doit être partagée entre le patient et le médecin. En cas de reprise évolutive de la maladie, le traitement qui a conduit à la rémission sans traitement est généralement efficace.

Qu’est-ce qu’une rémission et une faible activité de la maladie ? A quoi sert le DAS ?

L’objectif principal du traitement de la polyarthrite rhumatoïde est donc de mettre le malade en rémission ou, à défaut, de n’autoriser qu’une activité de la maladie la plus minime possible.

Après un traitement débuté par un seul traitement de fond de synthèse, l’escalade thérapeutique est aujourd’hui rapide, avec l’utilisation d’associations de traitements de fond classiques dans les formes modérées (dont une corticothérapie initiale) et le recours aux biothérapies dans les formes les plus agressives de la maladie.

Un élément fondamental est donc de disposer d’une évaluation fiable de l’évolutivité de la maladie afin d’ajuster au mieux la stratégie thérapeutique en fonction de l’état du malade et de la réponse thérapeutique. Cette stratégie est définie en fonction du niveau du score d’activité clinique, le DAS (Disease Activity Score), évalué tous les 3 mois.

Le DAS est donc basé sur une évaluation de deux critères cliniques (la douleur et le gonflement articulaire) à partir de l’examen de 44 (DAS44) ou de 28 articulations (DAS28), d’un critère d’inflammation biologique (le plus souvent la vitesse de sédimentation ou VS) et d’un critère d’auto-évaluation de son état général par le malade (en fonction d’une échelle visuelle analogique graduée de 0 mm = meilleur état possible à 100 mm = pire situation possible). Le DAS est le résultat d’un calcul mathématique réalisé à partir de ces quatre critères.

Pour un DAS calculé à partir des 28 articulations les plus souvent concernées (mains, poignets, coudes, épaules et genoux), la rémission est définie par un score de DAS28 inférieur à 2,6. Une faible activité de la maladie est définie par une valeur du DAS28 comprise entre 2,6 et 3,2. Une activité modérée correspond à une valeur comprise entre 3,2 et 5,1 et une activité élevée de la maladie rhumatoïde est supérieure à 5,1.

A quoi sert la cortisone ?

La cortisone a une action antalgique immédiate, ainsi qu’une action anti-inflammatoire. De plus, il est évoqué qu'un traitement quotidien par faibles doses de cortisone, administrées en comprimés pendant 2 ans au début d’une polyarthrite rhumatoïde, pourrait freiner (voire éviter) les lésions des articulations atteintes.

Il existe donc plusieurs manières d'utiliser la cortisone. Pour certains, il ne faut l'utiliser qu'en cas de maladie douloureuse et/ou inflammatoire et l'arrêter dès lors que la maladie s'améliore (rémission). Pour d'autres, il est conseillé de poursuivre une petite dose de cortisone même si les douleurs régressent : on l'utilise alors comme un véritable traitement de fond.

Le point réellement essentiel est la dose quotidienne. Celle-ci doit être la plus basse possible (si possible inférieure à 0,1 mg/kg/jour) afin d’améliorer le confort des malades et de minimiser le risque de complications à long terme. Un des objectifs du traitement de fond est d’arrêter progressivement les corticoïdes après mise en rémission. Cet objectif est désormais plus facilement atteignable avec les biothérapies, mais certains experts considèrent qu’il est possible de garder une corticothérapie de 1 à 3 mg par jour dans les formes les plus sévères, si le malade se sent mieux avec ce traitement. Même à ces très faibles doses, les corticoïdes ont une activité immunomodulatrice et sont efficaces : ils améliorent souvent le confort et évitent de prendre des anti-inflammatoires non-stéroïdiens à trop forte dose, ces derniers n'étant pas sans risque en prise prolongée.

La voie d'administration habituelle reste la voie orale, en ayant recours à des comprimés. La voie intraveineuse habituellement utilisée est la perfusion. Le principe est d'administrer en quelques heures (2 à 3 h) une grande quantité de cortisone (généralement 7 à 15 mg/kg de cortisone) afin d'avoir un effet antalgique anti-inflammatoire et immunomodulateur immédiat très important (sans avoir les effets néfastes de ce type de traitement s'il était administré par la bouche à dose équivalente). L'effet de ce traitement dure de quelques semaines à quelques mois après la perfusion. C'est la raison pour laquelle il est parfois proposé à des patients souffrant d’une maladie très douloureuse et inflammatoire. Il nécessite toutefois des précautions particulières, ce qui justifie son administration en hospitalisation.

Qu’est-ce qu’une biothérapie ?

La mise à la disposition des médecins et des patients des traitements de biothérapie représente un progrès majeur dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde. La meilleure connaissance de notre système immunologique et notamment des mécanismes qui aboutissent à la fabrication des anticorps, qui sont capables de bloquer une substance particulière dans l’organisme, sont à l'origine de ces avancées thérapeutiques. On est maintenant capable de demander à des cellules cultivées en laboratoire de fabriquer des anticorps, semblables à ceux de l’homme, dirigés sur une cible particulière, ou des anti-récepteurs de ces anticorps. La cible est généralement une substance, ou une cellule, qui est activée en excès dans la maladie (par exemple le TNF, l'IL6...).

Les biothérapies sont des traitements plus efficaces que les traitements de fond de synthèse et généralement mieux tolérés car elles ne bloquent pas l’ensemble du système immunitaire. Elles ciblent spécifiquement les protéines de l’inflammation (TNF-alpha, interleukine-6 et plus récemment,  interleukine-12/23) : ce sont les biothérapies de 1^ère génération appelées anti-TNF alpha, anti-IL-1 ou anti-IL-6.
D’autres types de médicaments ciblent les cellules de l’inflammation, les lymphocytes : ce sont les biothérapies de 2^e génération. Actuellement, il est possible de disposer d’anticorps anti-CD20, une protéine qui est exprimée exclusivement à la surface des lymphocytes B, ce qui aboutit à la destruction transitoire de ces cellules. Il existe d’autres molécules qui vont cibler spécifiquement un facteur essentiel au transfert d’informations entre les lymphocytes T et les lymphocytes B.
Dernièrement, on voit arriver ce que l’on peut appeler les biothérapies de 3^e génération : ce sont de petites molécules qui visent à bloquer certaines enzymes intracellulaires qui participent au mécanisme d’activation de l’inflammation ; on les appelle également inhibiteurs des voies de signalisation (anti-JAK).

Que faire en cas d’échec à une biothérapie ?

La recherche menée durant la dernière décennie a produit autant de nouvelles molécules actives contre la polyarthrite rhumatoïde que pendant les 30 dernières années et ces molécules sont beaucoup plus spécifiques et plus puissantes. Différents mécanismes sont ciblés par ces molécules et, en cas d’échec à une biothérapie, il apparaît plus intéressant de changer de cible thérapeutique pour atteindre l’objectif thérapeutique. Les patients qui ont eu un échec à un premier traitement anti-TNF doivent donc recevoir une autre biothérapie qui peut être de l’abatacept, du rituximab ou du tocilizumab.... Une recherche est en cours afin de déterminer quelles sont les stratégies thérapeutiques les plus adaptées aux différents profils des malades et de nouvelles molécules ciblant de nouveaux mécanismes apparaissent presque chaque année.

En cas de polyarthrite rhumatoïde réfractaire aux biothérapies, d’autres traitements de fond de synthèse peuvent être envisagés : azathioprine, ciclosporine, cyclophosphamide. Ceux-ci sont utilisables seuls ou en association avec d’autres traitements de fond. En dehors de ces molécules, d’autres traitements non conventionnels restent possibles.

Le traitement de la PR est-il à vie ou peut-on l’arrêter ?

La rémission de la maladie est beaucoup plus fréquente avec les traitements de biothérapie, comme avec les stratégies d’escalade de dose accélérée des traitements de fond de synthèse, que par le passé.

Actuellement, il est possible d’atteindre cet état de rémission dans 40 à 50 % des cas si le traitement est mis en œuvre rapidement et qu’il est ajusté exactement en fonction de l’activité de la maladie et de l’état inflammatoire. Dans ces conditions, se pose la question du maintien du traitement au-delà d’un certain délai de temps passé en rémission. Ce délai, ainsi que les modalités d’interruption du traitement, ne sont actuellement pas connus avec précision et différentes recherches sont menées pour le déterminer.

Selon les recommandations européennes, en cas de rémission complète et prolongée, une réduction progressive du traitement de fond peut être envisagée, la décision devant être partagée entre le patient et le médecin. La corticothérapie doit être réduite en premier, puis on peut envisager de réduire le traitement de fond de biothérapie, puis le traitement de fond de synthèse.

Quels sont les traitements locaux disponibles ?

Les infiltrations (injections de cortisone dans l'articulation) sont un traitement très efficace pour lutter contre l'inflammation locale, source de douleurs et de déformations. L'indication préférentielle de l'infiltration est la persistance de l'inflammation d'une ou de quelques articulations. Il paraît en effet plus judicieux (plus efficace et moins risqué) d'administrer l'anti-inflammatoire par voie locale plutôt que par voie générale. Le problème est de savoir combien d'articulations peuvent être infiltrées en une seule séance, combien d'infiltrations peuvent être effectuées par an (sans risque important) et quel délai minimum respecter entre deux infiltrations. En fait, il n'y a pas de règle précise : il est habituel de ne pas dépasser trois à quatre infiltrations par articulation et par an. Pour augmenter et prolonger l'efficacité de l'infiltration, il est fortement recommandé de mettre l'articulation infiltrée au repos pendant 48 heures pour limiter le plus possible la diffusion du corticoïde en dehors de l’articulation.

La persistance d'une inflammation locale de l'articulation, après échec d'une ou de plusieurs infiltrations, est l'indication habituelle des synoviorthèses. La synoviorthèse consiste en l'injection intra-articulaire d'un produit capable de détruire les cellules de la synoviale qui se sont multipliées en excès. Le produit utilisé (souvent radioactif) dépend de l’articulation et des moyens techniques disponibles. Tous ces produits sont administrés en intra-articulaire strict sous contrôle radiographique.

Les synoviorthèses doivent être considérées comme un geste technique spécialisé devant être réalisé dans un centre expérimenté : nécessité absolue d'injecter le produit dans la cavité articulaire, de surveiller les doses reçues de rayonnement radioactif.

Qu’est-ce qu’une synovectomie ?

Le principe de la synovectomie est le même que celui d'une synoviorthèse, c’est-à-dire de détruire les cellules synoviales qui se sont développées en excès à l'intérieur de l'articulation, en les enlevant par voie chirurgicale. Pour les éliminer, on peut soit ouvrir l'articulation en effectuant une intervention chirurgicale (on parle alors de synovectomie chirurgicale), soit préférer une intervention plus limitée sans "ouvrir" l'articulation, mais en s'aidant d'un arthroscope, petit tuyau qui permet de pénétrer dans l'articulation, de voir à l'intérieur et d'enlever la synoviale anormale (on parle alors de synovectomie arthroscopique). Les synovectomies les plus fréquemment proposées intéressent le genou et le poignet.

Quelle est la place de la chirurgie ?

La chirurgie a transformé le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde en permettant de recouvrer une activité perdue en cas de polyarthrite destructrice. La chirurgie peut également aider à prévenir des destructions cartilagineuses ou tendineuses. Les progrès des stratégies thérapeutiques et l’introduction des biothérapies ont nettement réduit le recours à la chirurgie qui est devenue de moins en moins fréquente.

La chirurgie a deux indications. D'une part, aider à la suppression de la prolifération synoviale. Dans ce cas, le but est d'agir précocement, c'est-à-dire avant que cette prolifération synoviale n'ait entraîné des lésions irréversibles du cartilage ou des tendons. C'est la synovectomie. D'autre part, restaurer une fonction définitivement perdue. Dans ce cas, le but est d'intervenir lorsque les tendons sont rompus ou le cartilage détruit. On peut avoir recours soit à une réparation tendineuse, soit à un remplacement articulaire par une prothèse, soit, enfin, lorsque l'implantation d'une prothèse est impossible, au blocage d'une articulation détruite et douloureuse (arthrodèse) dans une position qui permettra l'absence de douleur.

Quelle est l’efficacité de la rééducation et de la réadaptation fonctionnelle ?

La polyarthrite rhumatoïde est un rhumatisme inflammatoire : les médicaments calment l'inflammation et freinent l'évolution de la maladie. Néanmoins, l'inflammation fragilise les articulations qui deviennent moins solides et tendent à se déformer. Le but de la rééducation est de protéger les articulations et de réduire les conséquences mécaniques du rhumatisme, tout en conservant une activité aussi normale que possible.Son action complète celle des médicaments.

Pendant les poussées inflammatoires, il est conseillé de mettre les articulations inflammatoires au repos. Des contractions dites isométriques, c'est-à-dire sans déplacement de l'articulation, quelques minutes par jour, permettent de lutter contre la fonte musculaire.

En dehors des poussées, le kinésithérapeute pourra proposer des exercices dynamiques, contre résistance.

Le patient doit être informé, éduqué, pour bien gérer le traitement physique au même titre que le traitement médicamenteux. Cela demande de la persévérance. Il est en effet plus difficile de prendre de bonnes habitudes d'activités physiques que d'ingérer des médicaments tous les jours, mais les efforts réguliers et durables sont récompensés.

A quoi sert l’ergothérapie ?

Dans l'ergothérapie, on utilise l'activité comme moyen thérapeutique. En fait, l'ergothérapie, en rhumatologie, regroupe l’éducation gestuelle, la rééducation par l'activité, la confection de petits appareillages et la réadaptation.

Il faut apprendre la meilleure façon d'effectuer les activités de la vie quotidienne tout en protégeant les articulations fragilisées par la maladie. On parle souvent "d'économie articulaire", ce qui ne signifie absolument pas qu'il ne faut plus rien faire pour économiser ses articulations ! L'ergothérapeute peut aider la malade à améliorer son environnement, en lui donnant des conseils pour aménager sa maison, en lui indiquant des ustensiles spéciaux appelés dans le langage médical "aides techniques" qui permettent de faire simplement des choses devenues difficiles à effectuer comme tourner un robinet, ouvrir un bocal ou une porte.

La rééducation en ergothérapie s'effectue aussi par le biais d'exercices manuels ou d'activités artisanales, le but étant d'entretenir les articulations et la musculature au cours d'une activité ludique indolore. L'ergothérapeute observe les difficultés puis corrige postures et gestes.

Enfin, l'ergothérapeute confectionne des orthèses ou attelles pour améliorer la réalisation des activités (orthèses de fonction) ou la qualité du repos articulaire (orthèse de repos). Les orthèses peuvent être de série ou faites sur mesure. Elles sont confectionnées dans des matériaux rigides (thermoplastiques) ou semi-rigides (résine, tissus). La plupart des orthèses rigides, en particulier les orthèses des mains, sont confectionnées avec des matériaux thermoplastiques qui sont malléables à basse température et plus légers que le plâtre. Ces orthèses sont légères, bien adaptées, confortables, ajustables, relativement esthétiques et faciles à entretenir.

L'ergothérapie est un métier enseigné dans des écoles spécialisées. Il existe peu d'ergothérapeutes en dehors des hôpitaux et des centres de rééducation. On peut obtenir les conseils d'un ergothérapeute en parlant au rhumatologue, en contactant directement certaines structures associatives ou en sollicitant les services sociaux de la mairie. Les soins d'ergothérapie sont toujours prescrits par le médecin. En cas d’hospitalisation, les actes d'ergothérapie sont compris dans le prix de journée.

Que penser de l’homéopathie, de l’acupuncture et des plantes médicinales ?

L'homéopathie utilise les mêmes produits de base que la médecine traditionnelle, mais en très faible quantité. Des études scientifiques correctement conduites ont conclu à son inefficacité, c'est-à-dire à l'absence de supériorité d'un traitement homéopathique par rapport à un traitement placebo. Ceci n'empêche toutefois pas nombre de malades d'y avoir recours. Ces traitements ne semblent pas toxiques.

Comme l'homéopathie, l'acupuncture n'a pas démontré son efficacité dans la polyarthrite rhumatoïde. Elle ne modifie en rien l'évolution naturelle de la maladie, mais chez certains malades, elle pourrait éventuellement contribuer à la diminution des douleurs. Le risque de cette technique est celui d'une irritation locale et d'une contamination par le virus de l'hépatite et du VIH en cas de non-utilisation d'aiguilles à usage unique par l’acupuncteur.

Aucun traitement avec des plantes médicinales n'a fait la preuve de son efficacité dans la polyarthrite rhumatoïde. Il ne faut pas croire que les propriétés dites naturelles des plantes signifient "douceur" ou encore "innocuité". Des accidents très sévères, altérant le fonctionnement du foie et des reins, ont même été décrits après ingestion de tisanes faites à partir de certaines herbes chinoises non contrôlées.

Quel est l’intérêt des cures thermales ?

Les cures thermales (crénothérapie) utilisent des eaux, des vapeurs ou des boues thermales. Leur efficacité dans la polyarthrite rhumatoïde est controversée. Les effets thérapeutiques, s'ils existent, tiendraient à leur composition chimique et à leur température.

Le bénéfice de la cure n'est pas seulement (et même probablement pas) dû aux propriétés des eaux thermales. Il peut être bon de s'éloigner pendant quelques temps de son environnement habituel : cette "cassure" permet de prendre du recul face à ses difficultés quotidiennes. D'autre part, la cure se déroule dans un lieu privilégié pour se reposer, s'occuper de soi, sans se retrouver dans un contexte médical oppressant. Enfin, dans de nombreux endroits, les thérapeutiques thermales sont intégrées dans un programme d'éducation et de rééducation de la maladie rhumatoïde dans son ensemble, avec éventuellement une prise en charge diététique.

La cure thermale dure environ trois semaines. Elle doit être prescrite par un médecin. Il faut choisir impérativement un centre homologué et suivre la cure en totalité (18 jours minimum) pour bénéficier du remboursement. Pour les malades dont la polyarthrite rhumatoïde est acceptée comme affection de longue durée (ALD), ils bénéficient d'un remboursement à 100 % des frais médicaux sur la base des tarifs conventionnels. Les frais d'hébergement sont également remboursés à 100 % sur la base d’un forfait de 150,01 euros et les frais de transport sur la base du tarif SNCF 2ème classe.

Faut-il suivre un régime alimentaire particulier ?

Les différents essais menés ne sont pas en faveur d'une modification du régime alimentaire. Le gluten n'est pas lié à la polyarthrite rhumatoïde. Certains malades ont l'impression qu'en retirant certains aliments, ils vont mieux, mais aucune étude contrôlée ne l'a confirmé et ce genre de démarche aboutit généralement à des restrictions alimentaires néfastes.
Il est vrai qu'arrêter complètement de s'alimenter peut induire une amélioration, mais on ne sait pas comment cela marche et cette stratégie n'est évidemment pas tenable sur le long terme. Si vraiment vous avez plusieurs fois introduit et retiré un aliment de votre alimentation avec un effet identique à chaque fois, parlez-en à votre médecin, mais le plus sûr est d'avoir un régime équilibré.

Quels traitements pendant la grossesse ?

La grossesse est possible et même souhaitable chez les femmes souffrant de polyarthrite rhumatoïde et cette question doit être systématiquement abordée avec le médecin du fait des conséquences de certains médicaments sur la grossesse.

Tout d’abord, il faut rappeler que tous les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) sont traditionnellement mauvais au cours de la grossesse, surtout au cours du premier et du dernier trimestre. Par ailleurs, il faut savoir aussi que les AINS avec une forte activité anti-COX2 (ou Coxibs) perturbent la nidification. Il faut donc savoir les arrêter si les femmes veulent un enfant et ils sont contre-indiqués chez les femmes en âge de procréer sans contraception.

Le méthotrexate est le traitement de fond de référence, mais il est clairement à l’origine de malformations (tératogène). Il doit donc être interrompu avant toute conception (sur le cycle antérieur au cycle souhaité de grossesse). En pratique, il suffit de l’arrêter en même temps que la contraception.
A noter que chez l’homme, du fait de la longueur de la spermatogénèse, il convient d’arrêter le méthotrexate au moins 3 mois avant la conception.

Concernant les autres traitements de fond traditionnels (dits de synthèse), la situation n’est pas du tout homogène. Le léflunomide est formellement contre-indiqué pendant la grossesse et il doit être arrêté au moins 2 semaines avant la conception parallèlement à la prise de cholestyramine ou de charbon actif.

La sulfasalazyne (SZP) est un traitement parfaitement accepté. L’azathioprine est également autorisée. En ce qui concerne l’hydroxychloroquine, non seulement cette molécule est autorisée, mais elle est même recommandée par similarité avec le lupus où des bénéfices ont été démontrés sur la grossesse.

Pour les biothérapies, là aussi la situation est contrastée. Pour les anti-TNF, les premiers des traitements biologiques, c’est désormais parfaitement clair. La conception est autorisée sous anti-TNF et les femmes peuvent être traitées pendant toute la grossesse avec un anti-TNF alpha. Deux 2 molécules sont particulièrement bien étudiées, l’étanercept et le certolizumab pegol avec lesquels il n’y a que peu ou pas de passage transplacentaire. Il est donc possible d’envisager une monothérapie par anti-TNF pour permettre une amélioration clinique et une réduction de l’inflammation qui favorisera la conception chez la femme jeune.A noter que pour l’homme il y a encore des recommandations de prudence et il est encore conseillé d’arrêter les anti-TNF au moins 3 mois avant la conception.

Pour les autres biologiques, tels que anti-IL6, inhibiteurs de la co-stimulation, et cetera…, on a moins de données et ils restent déconseillés avec au maximum l’interruption du traitement par le rituximab au moins 6 mois avant la conception.

En cas de doute sur une éventuelle interaction d’un médicament avec la grossesse, il est possible de se reporter au site du CRAT, le centre de référence sur les agents tératogènes, celui-ci  regroupe toutes les données sur la grossesse

http://www.lecrat.org/