Qu’est-ce que la spondylarthrite ankylosante ?

La spondylarthrite ankylosante est une « spondylarthrite », c’est-à-dire une maladie inflammatoire articulaire chronique (ou « rhumatisme inflammatoire ») touchant préférentiellement les enthèses, les zones d'insertion des tendons sur les os, et d’origine auto-immune.
Au squelette, la spondylarthrite touche de façon prédominante la colonne vertébrale (spondylos en Grec), les insertions des tendons sur les os du squelette donc (les « enthèses » dont les talons), certaines articulations (« arthrites ») et le bassin (« sacroiliite »), en particulier chez les hommes de moins de 35 ans, mais aussi les femmes.
Ces atteintes squelettiques axiales et périphériques peuvent s’associer à des atteintes inflammatoires extra-articulaires : œil (« uvéite »), intestins (« iléite » et MICI) et peau (« psoriasis » ou autre).
La spondylarthrite ankylosante se manifeste par des douleurs dont la caractéristique essentielle est qu’elles sont de type « inflammatoire », c’est-à-dire qu’elles prédominent dans la 2^ème partie de la nuit et le matin au réveil, et qu’elles s’améliorent généralement au cours de la journée et à l’effort (à la différence des douleurs mécaniques qui s'aggravent à l'effort). C'est le cas en particulier des douleurs des talons (ou talalgies), qui se manifestent le matin, lorsque l'on se lève et que l'on fait les premiers pas, et s'atténuent au cours de la journée et à la marche? C'est de qui différencie ces calcanéites des autres douleurs du talon (talalgies) liées à une dégénérescence.
Ces douleurs d'insertions des tendons et des capsules articulaires sur l'os s'associent dans 30 à 40% des cas avec des douleurs articulaires, qui sont de véritables arthrites avec inflammation de la membrane synoviale de l'articulation, mais qui ont la caractéristique d'être régressives. Ceci complique le diagnostic car ces arthrites ne sont souvent retrouvées qu'à l'interrogatoire.
Ces douleurs évoluent par crises douloureuses (dites « poussées inflammatoires »), plus ou moins régressives, et touchant essentiellement la colonne vertébrale et les articulations du bassin (en particulier les sacro-iliaques avec des douleurs des fesses). Mais elles peuvent également entraîner des atteintes inflammatoires des articulations (« arthrites »), des tendons et surtout de leurs insertions (« enthésites »), en particulier au talon (« calcanéite »).
Après de nombreuses années, cette maladie peut évoluer vers un enraidissement des zones touchées (ou « ankylose ») qui est lié à une « ossification » de type cicatriciel des zones touchées par la maladie inflammatoire (colonne vertébrale, sacro-iliaques ou enthèses). Toutefois, grâce à une amélioration des conditions générales d’hygiène et à un traitement plus précoce et plus efficace des malades, cette évolution est devenue rare : les signes radiologiques classiques sont donc la plupart du temps, soit absents, soit tardifs.
La spondylarthrite ankylosante se déclare souvent entre 20 et 30 ans, mais parfois à l’adolescence ou à un âge plus tardif. Plus fréquente chez l’homme, elle peut néanmoins toucher les deux sexes. Chez les femmes, on diagnostique de plus en plus les formes mineures qui étaient non diagnostiquées auparavant, voire étaient attribuées à des douleuyrs diffuses psychosomatiques.

Quels sont les rapports de la spondylarthrite ankylosante avec les autres spondylarthrites ?

La spondylarthrite ankylosante est une maladie au sein d’un groupe de rhumatismes inflammatoires chroniques avec atteinte des enthèses : les « spondylarthrites ». Ces maladies vont partager des atteintes inflammatoires du rachis, des enthèses et des articulations, un terrain génétique commun et vont se différencier par l’atteinte des autres organes touchés par l’inflammation ou par leur cause (car certaines sont rattachables à une cause).
En dehors de la spondylarthrite ankylosante (50 % des cas), on dénombre ainsi : les rhumatismes liés aux maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (ou « MICI »), c’est-à-dire la maladie de Crohn ou la Rectocolite Hémorragique), les « arthrites réactionnelles », qui associent une infection génitale ou digestive initiale à une inflammation articulaire (grosse articulation des membres inférieurs), le « SAPHO » (syndrome Acné-Pustulose-Hyperostose-Ostéite) et le « Rhumatisme psoriasique » (où l’atteinte articulaire prédomine nettement par rapport à l’atteinte de la peau).

Quelle est la cause de la spondylarthrite ankylosante ?

Les causes de la spondylarthrite ankylosante restent encore inconnues, mais il existe des facteurs favorisants et en particulier un terrain génétique prédisposant. Il n’est pas rare que plusieurs membres d’une même famille soient atteints par la spondylarthrite ankylosante ou une autre spondylarthrite, mais la maladie n’est pas héréditaire au sens propre.
Il est, en effet, probable que certains facteurs génétiques prédisposent à développer une spondylarthrite ankylosante. Ainsi, 80 à 90% des patients qui souffrent de la maladie sont porteurs du HLA B 27 (HLA = Human Leucocyte Antigen), un antigène de surface des globules blancs qui est cependant présent chez 7 à 8% des Français, alors que la fréquence de la maladie dans la population est de 0,3 à 0,4%. Il est donc manifeste que l’on peut être porteur de cet antigène et donc du gène codant dans le complexe majeur d’histocompatibilité, et ne jamais présenter la maladie. A l’inverse, on peut avoir la maladie sans posséder ce gène de prédisposition.
La présence de ce gène HLA B27 semble être associée à un dérèglement de la réponse immunitaire de l’organisme à un agent extérieur, agent qui n’est pas connu dans le cas de la spondylarthrite ankylosante. En revanche, au sein des spondylarthrites, les arthrites réactionnelles sont classiquement déclenchées par une infection génitale (Chlamydia) ou digestive (Shigella, Salmonella ou Campylobacter). Les spondyloarthrites dans le cadre d’une maladie inflammatoire de l’intestin (MICI) sont associées à des déséquilibres de la flore intestinale (« microbiote intestinal ») et à la sur-représentation de certains germes dans ce microbiote.
Plus récemment, le rôle du tabagisme a été identifié comme facteur favorisant du déclenchement, ou de l’aggravation, de la spondylarthrite ankylosante ou même de sa résistance au traitement.

Quelles sont les atteintes articulaires de la spondylarthrite ankylosante ?

La spondylarthrite ankylosante concerne essentiellement la colonne vertébrale, le bassin et/ou la cage thoracique. Elle peut également toucher les articulations des membres inférieurs, le talon, un doigt ou un orteil. Les atteintes non articulaires (œil, peau, intestins) sont beaucoup moins fréquentes.
La spondylarthrite ankylosante débute par une inflammation aiguë de l’enthèse (« enthésite »), la partie de l’os où s’insèrent les tendons, ligaments et capsules articulaires (enveloppes entourant les articulations). Après résolution de la poussée inflammatoire, cette inflammation se transforme en cicatrice constituée de tissu fibreux, qui va s’ossifier petit à petit. Cette ossification, visible à la radiographie, est nommée « enthésophyte » en général, et « syndesmophyte » à la colonne vertébrale.
La spondylarthrite ankylosante se déclenche en divers endroits du corps mais débute essentiellement au niveau des vertèbres du milieu du dos (« charnière dorso-lombaire ») et au bassin (articulations sacro-iliaques). Elle se traduit par un mal de dos ou une lombalgie inflammatoire située plus haut que la lombalgie classique. Au fur et à mesure, l’inflammation peut s’étendre vers le bas et le haut du dos et les vertèbres cervicales, et donner des lombalgies basses, des douleurs fessières, des dorsalgies ou des cervicalgies inflammatoires.
Au niveau du bassin, la spondylarthrite ankylosante touche préférentiellement l’articulation sacro-iliaque : la zone en arrière où le sacrum s’articule de chaque côté avec les deux os iliaques. L’inflammation se déclare d’un seul ou des deux côtés, mais souvent en s’exprimant par une douleur fessière « à bascule » (c’est-à-dire tantôt d’un côté, tantôt de l’autre). Cette atteinte s’associe généralement à une inflammation de l’articulation de la hanche ou des enthèses sur les ischions (les os des fesses sur lesquelles on s’assoit).
La spondylarthrite ankylosante peut également toucher la cage thoracique antérieure où elle peut concerner les articulations entre le sternum (os plat situé à l’avant et au milieu de la cage thoracique) et les clavicules et celles situées entre le sternum et les côtes.
La spondylarthrite ankylosante peut également atteindre des zones dites « périphériques », avec des atteintes de différentes insertions des tendons sur le squelettes, se manifestant par des douleurs diffuses et des tendinites à répétition, et surtout des arthrites inflammatoires des grosses articulations des membres inférieurs (hanches, genoux, chevilles), ainsi que les enthèses du talon, au niveau du tendon d’Achille ou de la plante du pied (cela provoque alors des douleurs appelées « talalgies » inférieures ou postérieures.
Une atteinte aussi caractéristique que l’enthésite est la « dactylite » qui est une atteinte inflammatoire de l’ensemble d’un doigt ou d’un orteil (« tri-arthrite »). Celui-ci devient alors gonflé et douloureux sur toute sa longueur en faisant disparaître le relief habituel des articulations (on parle de « doigt ou d’orteil en saucisse »).
L’ensemble de ces atteintes peuvent survenir au tout début de la maladie (même avant les atteintes extra-articulaires) ou n’importe quand au cours de son évolution.

La spondylarthrite ankylosante peut-elle atteindre d’autres organes ?

Beaucoup plus rarement, la spondylarthrite ankylosante touche d'autres organes en dehors du squelette.
Il s’agit principalement de l’œil chez environ 20 % des spondyloarthrites, avec une inflammation qui touche principalement la partie antérieure de l'œil (« uvéite antérieure »).
Un psoriasis de la peau est observé chez 15 à 20 % des malades et d’autres lésions cutanées peuvent être observées (pustulose palmo-plantaire).
L’intestin peut quelques fois être atteint par une crise inflammatoire, se traduisant le plus souvent par des douleurs et des diarrhées (MICI).
Plus rarement, la maladie touche le cœur (atteinte d’une valve ou trouble du rythme), les poumons ou les organes génitaux.