Quand faut-il évoquer le diagnostic de spondylarthrite ankylosante ?

Souvent, au début de la maladie, il est difficile de faire le diagnostic, d’autant qu’en France, les lésions radiologiques sont souvent absentes lors de la première consultation.
La spondylarthrite ankylosante peut se manifester par des douleurs dorsales ou lombaires qui peuvent paraître banales, si ce n'est qu'elles durent ou réapparaissent : elles sont donc chroniques. Ces douleurs évoluent par poussées de quelques jours à quelques semaines et finissent par se calmer, d’autant plus facilement qu’un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien aura été prescrit. Dans ce contexte, le diagnostic peut être posé jusqu’à huit ans après le début de la maladie, ce qui retarde d’autant une prise en charge adaptée.
En cas de douleur lombaire ou dorsale, certains signes évocateurs doivent inciter à consulter :
• Les douleurs sont maximales le matin ou la deuxième partie de la nuit et peuvent réveiller vers deux ou trois heures du matin (« douleur réveil matin »).
• Les douleurs ne sont pas spécialement calmées par le repos et s’améliorent au cours de la journée.
• Les douleurs s’accompagnent d’une raideur des articulations ou de la colonne vertébrale de plus d'une demi-heure le matin au réveil.
• Il existe des irradiations des douleurs dans une fesse, parfois dans les deux et parfois les 2 en alternance (douleurs « à bascule »).
• Les douleurs touchent l’un des talons (ou les deux) et font mal le matin au réveil lorsque l’on pose le pied par terre, la situation s'améliorant peu à peu dans la journée et à la marche.
• La douleur de toutes les articulations d’un doigt ou d’un orteil (« tri-arthrite ») s’accompagne d’un gonflement de la totalité du doigt ou de l’orteil, comme une saucisse.
• Les crises douloureuses durent pendant au moins trois mois et ont tendance à durer de plus en plus longtemps.

Pourquoi et comment faire le diagnostic précoce de spondylarthrite ankylosante ?

Plus le diagnostic de spondylarthrite ankylosante est précoce, plus il est possible de mettre en place une prise en charge rapide qui soulagera les douleurs et évitera les complications (notamment l'enraidissement de la colonne vertébrale en mauvaise position ou « ankylose »). C’est pourquoi il faut consulter rapidement en cas de symptômes évocateurs de la maladie : le médecin traitant réalisera un bilan soigneux des douleurs avec un examen clinique et il demandera un bilan sanguin simple à la recherche d’une inflammation qui n’est présente que chez un malade sur deux et des radiographies à la recherche des lésions les plus fréquentes (charnière dorsolombaire, sacro-iliaques et talons). Cependant, même si les résultats des radiographies sont normaux, et même d'autant plus s'il existe des douleurs avec des radiographies normales, on ne doit pas écarter  le diagnostic de spondylarthrite ankylosante. Dans ce cas, il faut prendre l’avis d’un rhumatologue qui est le spécialiste qui connaît le mieux cette maladie.
Ce spécialiste s’appuiera sur des critères diagnostiques qui ont été mis au point. En France, on se sert des critères d’Amor ou des critères Européens

Critères diagnostiques d’Amor pour les spondylarthropathies

Parfois, d’autres examens d’imagerie médicale se révèlent nécessaires : scanner ou IRM des sacro-iliaques pour dépister une atteinte précoce des articulations sacro-iliaques et de la colonne vertébrale (IRM dorsale, lombaire et sacro-iliaque), écho-doppler des enthèses douloureuses pour démontrer leur caractère inflammatoire, scintigraphie osseuse pour dépister une atteinte inflammatoire occulte (pas très spécifique et tendant à être remplacée par le PET-scan), demande d’un typage HLA B27 pour rechercher un terrain génétique favorisant s'il n'y a pas d'antécédents familiaux évidents.
Enfin, en cas d’atteintes de la peau ou de l'œil, l’avis d'un dermatologue ou d'un ophtalmologiste est nécessaire.
Le diagnostic final repose sur un ensemble d'éléments obtenus grâce à ces différents bilans et qui permet de calculer un score diagnostic qui est désormais validé au plan international (score européen ou score ASAS).

Comment évolue une spondylarthrite ankylosante ?

La maladie évolue de façon extrêmement variable : elle peut être peu évolutive et bien répondre aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, mais elle est parfois plus évolutive et partiellement résistante au AINS, ce qui impose de prescrire des traitements plus forts pour éviter la diminution de la mobilité des articulations, leur enraidissement ou leur déformation. Cependant, il faut se rappeler qu’il n’y a pas de correspondance stricte entre l’intensité de la douleur et le développement de l’ankylose.
En début de maladie, l'évolution de la spondylarthrite ankylosante est souvent imprévisible. Toutefois, une atteinte inflammatoire de l’articulation de la hanche (« coxite »), un début précoce de la maladie (avant l’âge de 16 ans), l’importance du syndrome inflammatoire biologique (VS ou CRP élevée), la résistance aux anti-inflammatoires non stéroïdiens sont classiquement des signes de moins bon pronostic. Ils doivent rendre la surveillance médicale plus étroite et faire recourir à des traitements plus forts.
Dans certains cas, l’inflammation gagne progressivement toute la colonne vertébrale qui peut s'enraidir progressivement jusqu'à l'ankylose totale, ce qui entraîne une déformation et une gêne très importantes : la cambrure normale de la colonne lombaire disparaît et le dos est voûté (cyphose dorsale). Lorsque les articulations périphériques sont touchées, leur mobilité peut aussi être limitée.
En cas d’atteinte de l’œil, l’apparition de cicatrices à l’intérieur de l’œil et gênant la vision est possible. Pour prévenir et dépister ces complications éventuelles, une surveillance ophtalmologique est programmée. Toutefois, la plupart des malades souffrent de formes intermédiaires de la spondylarthrite.