Comment traiter une spondylarthrite ankylosante ?

La spondylarthrite ankylosante est un rhumatisme inflammatoire chronique d’origine auto-immune qui fait souffrir le malade et dont le risque est d’évoluer vers une ankylose. L’objectif du traitement est donc de soulager les malades et de prévenir l’ankylose et les destructions articulaires dans les atteintes psoriasiques.
Pour lutter contre la douleur, les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) sont utilisés en première intention, parfois en association avec des médicaments antidouleur purs (« antalgiques »). Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens sont en effet particulièrement efficaces sur la douleur inflammatoire de cette maladie chez 80% des malades et le bénéfice qu’ils apportent le plus souvent en moins de 48 heures constitue même un critère de diagnostic, en particulier à la colonne lombaire où l'on ne s'attend pas à ce qu'une atteinte dégénérative réagisse aussi bien et aussi vite. C'est également un argument contre le diagnostic de fibromyalgie qui est parfois évoqué devant l'absence de signes radiologiques les AINS ne font strictement rien chez les fibromyalgiques. La plupart des malades seront traités avec ces seuls AINS. En revanche, les malades ne sont pas sensibles de la même façon à tous les anti-inflammatoires et, en cas de réponse insuffisante, il est conseillé d’en essayer un autre. Il est également nécessaire de vérifier que la prise maximale est réalisée le soir au coucher avec les AINS dont la durée d’action est courte : le maximum d’efficacité de l’AINS ingéré sera ainsi disponible pendant la période où l’inflammation est la plus forte : c’est-à-dire la 2^ème partie de la nuit.
Parmi les AINS, la phénylbutazone est particulièrement efficace au cours de la spondylarthrite ankylosante. L’existence de cas d’allergie entraînant une chute des globules blancs fait qu'on la réserve aux malades résistants aux autres AINS. Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens sont actifs sur la douleur et certaines études seraient en faveur de leur action préventive, au moins partielle, sur l’apparition de certaines lésions osseuses, mais ceci n’est pas confirmé dans d’autres études.
Les corticoïdes oraux ne sont généralement pas efficaces à faible dose dans les atteintes de la colonne vertébrale de la spondylarthrite ankylosante, mais ont leur utilité dans les atteintes extra-articulaires (inflammation de l’œil ou de l’intestin) ou dans certaines arthrites ou enthésites et c’est pour cette raison qu’ils sont utilisés dans la majorité des cas en infiltration intra-articulaire ou en infiltration des sacro-iliaques ou des enthésites rebelles aux AINS.
A côté des AINS et des antalgiques qui agissent sur la douleur (ou « traitements symptomatiques »), il existe des traitements qui n’ont pas d’efficacité immédiate mais qui agissent à long terme sur le cours évolutif de la maladie, ce sont les « traitements de fond » : salazopyrine et méthotrexate essentiellement et leflunomide dans le rhumatisme psoriasique. Ces traitements n’ont pas démontré leur intérêt dans les spondylarthrites touchant uniquement la colonne vertébrale ou les enthèses. Par contre, plusieurs études démontrent leur bénéfice sur les arthrites périphériques. Ils doivent être administrés sous surveillance médicale par un spécialiste.
Plus récemment, les anti-TNF, qui appartiennent au groupe des biothérapies, ont été utilisés avec succès dans la spondylarthrite ankylosante, tant axiale que périphérique. Ils sont de prescription initialement hospitalière et uniquement en cas de résistance du malade à au moins 3 AINS différents et ce pendant au moins 3 mois. D’autres biothérapies sont sont aussi, voire plus efficaces sur certaines atteintes, que les anti-TNF dans les spondyloarthrites (anti-IL17, anti-IL23, inhibiteurs de JAK...).
A côté du traitement médicamenteux, la rééducation est particulièrement importante dans la spondylarthrite ankylosante et en particulier pour prévenir l’enraidissement et l’ankylose dans de mauvaises positions. En période de crise, on utilise surtout la physiothérapie pour tenter de soulager la douleur. Le kinésithérapeute apprend au malade les positions à privilégier pour éviter de déformer la colonne vertébrale et les articulations. En période d'accalmie, le kinésithérapeute emploie des techniques de renforcement musculaire et d'assouplissement et apprendra au malade des exercices à réaliser à domicile entre les séances de kinésithérapie.
La chirurgie est indiquée dans certains cas, par exemple pour mettre en place une prothèse de hanche après une « coxite » évolutive, et, rarement, pour compenser une déformation vertébrale.

Comment suivre une spondylarthrite ankylosante ?

La spondylarthrite ankylosante est une maladie chronique, le plus souvent peu dangereuse si elle est bien prise en charge, mais qui nécessitera néanmoins d’être traitée pendant de nombreuses années. Dans cette perspective, il est nécessaire que le malade s’informe et connaisse mieux sa maladie et ses traitements, afin d’être, en quelque sorte, « un bon partenaire » pour le médecin.
La spondylarthrite ankylosante évolue souvent par poussées qu’il est nécessaire d’évaluer afin d’adapter le traitement au plus près de l’activité de la maladie. A cet effet, les médecins essayent d’utiliser des scores d’activité de la maladie qui sont basés sur l’évaluation d’un groupe de signes et sur la consommation de médicaments.
Il est nécessaire de bien suivre les prescriptions du médecin et, en cas de signe d’alerte (douleurs aiguës, fièvre, douleurs de l’estomac…), ne pas hésiter à consulter rapidement le médecin traitant, voire les urgences, afin d’éviter la perte de contrôle de la maladie et de prendre en charge correctement une éventuelle complication. En cas de douleur ou de rougeur d’un œil, ou encore de simple hyper-sensibilité à la lumière, il faut consulter rapidement un ophtalmologue pour éliminer ou traiter au plus vite une « uvéite ».
Certains traitements de fond, comme les biothérapies, nécessitent une surveillance médicale plus étroite avec des examens qu’il est absolument nécessaire de réaliser.