Quel est le traitement de la schizophrénie ?

A la phase d’état, la schizophrénie est un trouble des connexions entre les cellules nerveuses (neurones) dans le cerveau, qui s’accompagne d'un déséquilibre des systèmes chimiques qui assurent la transmission des messages entre les cellules (neuromédiateurs). La prise en charge de la maladie est difficile en raison de la multiplicité et de la diversité des symptômes. Elle doit être adaptée au profil de chaque patient. Du fait des connaissances incomplètes sur les bases biologiques et environnementales de la maladie, les traitements et thérapies sont essentiellement symptomatiques. Ils améliorent néanmoins la vie de la plupart des malades et peuvent conduire à des rémissions durables chez un tiers des malades et des rémissions émaillées de rechutes chez 30 à 40 % d’entre eux.
Des traitements médicamenteux efficaces sont disponibles, mais ils restent encore sous-utilisés. Les antipsychotiques (clozapine, rispéridone, olanzapine, aripiprazole) ont vraiment révolutionné la vie des patients principalement pour ceux qui souffrent de symptômes positifs. Ces médicaments ne « guérissent » pas la maladie, mais ils atténuent ses symptômes et réduisent très nettement le risque et la fréquence des rechutes. Ils permettent aussi aux patients de bénéficier de la prise en charge psychosociale (réinsertion) ou à la « remédiation cognitive ». La clozapine est le plus efficace des antipsychotiques, mais elle reste également sous-utilisée chez les malades résistants partiellement aux autres antipsychotiques. Ceci est lié à un risque faible mais réel d’allergies à la clozapine et aux règles administratives qui entourent cette prescription. Elle ne doit néanmoins pas être négligée en cas de besoin.
La principale difficulté reste néanmoins de faire adhérer les malades à leur traitement sur le long terme (au moins deux ans après un premier épisode, et plus de cinq ans après un second épisode). Beaucoup de schizophrènes sont dans le déni de la maladie et beaucoup interrompent leur traitement après quelques mois, dès qu’ils se sentent mieux ou en raison d’effets indésirables (en particulier la prise de poids). Ces malades vont alors rechuter, être hospitalisés et reprendre un traitement jusqu’à la prochaine interruption et la rechute qui suivra inéluctablement. Ces rechutes sont mauvaises car elles agressent le cerveau et traumatisent le malade : le contrôle de la maladie est donc dépendant du respect des prescriptions du psychiatre (observance du traitement).
S’ils évitent les aggravations des fonctions cognitives lors des épisodes psychotiques aigus, les antipsychotiques semblent cependant peu efficaces pour atténuer la progression des symptômes négatifs et la désorganisation progressive de la pensée. Cette constatation a poussé les chercheurs à développer d’autres molécules, actives sur d’autres circuits neuronaux (circuit glutamatergique…) qui sont en cours de test.
D’autres moyens, moins orthodoxes, mais néanmoins intéressants sont recommandés. La stimulation magnétique transcrânienne a été utilisée chez des malades résistants aux antipsychotiques ou en adjonction aux antipsychotiques. Mais les modalités de son utilisation restent encore insuffisamment définies. Cette stimulation externe consiste à appliquer un champ magnétique (via un aimant spécial posé sur le crâne) sur une zone précise du cerveau et pendant quelques secondes. Quelques séances menées sur une courte période ont permis de réduire la survenue d’hallucinations (en particuliers auditives) et d’atténuer les symptômes négatifs chez certains malades. Dans les formes de la maladie sévères ou résistantes, l’électroconvulsivothérapie (électrochocs ou sismothérapie) peut être utilisée. C’est notamment le cas chez certains patients souffrant de formes catatoniques (perturbations psychomotrices particulières), désorganisées ou associées à des troubles de l’humeur.
Pour traiter les signes de désorganisation, la réhabilitation (ou remédiation) cognitive est privilégiée. Il s’agit d’une technique psychothérapeutique et non médicamenteuse qui consiste à identifier les différentes composantes cognitives altérées par la maladie (troubles attentionnels, mémorisation, exécution…) et à trouver des solutions pour guérir ou compenser ces troubles, à travers des jeux de rôles, des exercices ou encore une éducation à sa propre maladie. L’objectif est de permettre au patient de retrouver une vie la plus normale possible. Cette approche d’origine anglo-saxonne se développe beaucoup en France. Elle se pratique le plus souvent sous forme d’entretiens individuels entre le patient et un professionnel de santé formé à cette thérapie (psychologue, infirmier,…), au rythme de deux à trois séances par semaine pendant environ 3 à 6 mois.
Les thérapies cognitivo-comportementales aident également le patient à éviter l’enfermement sur lui-même et la désocialisation progressive. Ces thérapies peuvent aborder des problématiques émotionnelles (angoisse, estime de soi, gestion du stress), sociales (hygiène de vie, motivation à entreprendre et aller vers les autres) ou même médicales (réduire la consommation de substances psychogènes, éducation sur sa maladie).
La recherche travaille sur de nouvelles molécules impliquant d’autres circuits neuronaux (système glutamatergique), mais aussi d’autres cibles thérapeutiques (toxoplasmose, inflammation cérébrale) et les pistes thérapeutiques sont assez nombreuses.