Quand doit-on évoquer un asthme ou une crise d’asthme ?

Les signes pouvant évoquer un asthme varient d'un malade à l'autre mais il s’agit principalement d’une gêne lors de la respiration : celle-ci devient brutalement bruyante et sifflante, surtout à l’expiration, il existe une sensation de ne pas respirer à fond avec une oppression thoracique, mais cela peut être d’avoir seulement le souffle court ou quelquefois simplement une toux. La toux peut parfois être, en effet, le seul signe de l’asthme, sans qu’il existe de gêne respiratoire, ni d’essoufflement ou de sifflement dans la poitrine. Elle est alors appelée « toux équivalent asthmatique ».
Le principal facteur qui permet de différencier une toux équivalent asthmatique ou une gêne respiratoire en rapport avec un asthme, c’est que ces signes évoluent par « crises ». Les crises sont plus ou moins intenses et plus ou moins fréquentes d’un malade à l'autre. Mais, entre les crises, le malade ne ressent aucune difficulté pour respirer le plus souvent. Très souvent, les crises sont plus graves la nuit.
Certaines circonstances d’apparition de la gêne respiratoire ou de la toux sont très évocatrices de l’asthme : exposition aux pollens, à la poussière, aux animaux à plumes ou à fourrure, un exercice physique, le froid, des infections virales comme la grippe, des substances chimiques, la fumée de tabac, certains médicaments, une émotion, un stress, un reflux gastro-œsophagien...

Quand faut-il consulter en urgence ?

Une crise d’asthme importante peut devenir une urgence médicale et il convient de connaître les signes d’aggravation :

• Aucune amélioration de la gêne respiratoire malgré la prise de plusieurs bouffées de bronchodilatateur.
• Grande difficulté à respirer (narines dilatées et creusement de la peau sur la paroi du thorax, entre les côtes, à l’inspiration).
• Essoufflement intense avec difficultés ou impossibilité à parler ou à marcher.
• Débit expiratoire de pointe en dessous de la moitié de la meilleure performance.
• Les lèvres ou les ongles qui deviennent bleus.
• Confusion mentale ou perte de connaissance.
Quand ces signes apparaissent, il faut appeler immédiatement le médecin traitant, ou composer le 15 ou le 112.

Quand faut-il craindre la survenue d’une crise grave d’asthme ?

Il y a un risque de voir apparaître une crise grave lorsque :

• La fréquence des crises augmente.
• Le recours au bronchodilatateur devient plus fréquent au cours de la journée.
• Les crises répondent de moins en moins bien au traitement.
• L’intervalle entre chaque crise se réduit.
• Le débit expiratoire de pointe chute progressivement de jour en jour ou varie de façon importante d’une mesure à l’autre.
• L’asthme a déjà entraîné une hospitalisation.
• Le traitement n’est pas pris régulièrement ou il a été arrêté.

Comment fait-on le diagnostic d'asthme ?

Pour établir son diagnostic, le médecin commence par poser des questions à son patient qui permettent de caractériser le caractère de la gêne respiratoire en recherchant son exacerbation par crise.

Quels sont les symptômes, leur fréquence, leur évolution, les circonstances qui les déclenchent ? Existe-t-il des antécédents familiaux d’asthme ou d’autres affections comme un eczéma ? Quels médicaments sont par ailleurs absorbés ? Certains traitements peuvent, en effet, aggraver les symptômes de l’asthme comme les anti-inflammatoires, les bêtabloquants (qui sont aussi utilisés dans les collyres).

De nombreuses circonstances peuvent être la cause du déclenchement d'une crise d'asthme : allergènes saisonniers, travail, mais aussi infections respiratoires, exercice, air froid, émotion et stress, certaines odeurs fortes, tabac, médicaments, certains additifs alimentaires, reflux-gastro-œsophagien... Leur recherche est importante pour la qualité du traitement.

© Inserm/Latron, Patrice

Serimedis.inserm.fr

C'est avant tout par l'interrogatoire et l'examen clinique que le diagnostic d'asthme est fait, mais pour confirmer le diagnostic et juger de la gravité de l’asthme, des tests respiratoires sont demandés. Les « épreuves fonctionnelles respiratoires » (EFR) sont indispensables puisqu’elles permettent de mesurer la perméabilité des bronches en évaluant les volumes d'air inspirés et expirés. Il s’agit d’une machine qui mesure les volumes et les débits et dans laquelle le malade souffle. Le « test de provocation bronchique » est un autre examen qui permet d’évaluer le degré de réactivité des bronches en faisant inhaler au malade des substances qui font réagir les bronches.
Des tests cutanés par piqûre (« prick-tests ») peuvent être réalisés pour préciser si l'asthme est d'origine allergique et permettre de trouver l’allergène en cause. Après un interrogatoire visant à préciser quel type d’allergène pourrait être responsable, un médecin allergologue va déposer des gouttes de solution contenant chaque allergène suspecté sur la peau, et piquer à travers la goutte pour le faire légèrement pénétrer dans la peau. Il évalue ensuite la réaction provoquée, en mesurant la rougeur et le gonflement de la peau qui en résultent. Ces tests peuvent être complétés par des dosages sanguins.
L’origine professionnelle d’un asthme peut être confirmée avec des  tests de provocation bronchiques avec des allergènes professionnels.

Qu’est-ce qu’un asthme sévère ?

L’asthme sévère concerne peu de personnes asthmatiques, mais il représente presque la majorité des dépenses et des hospitalisations.

L’asthme sévère est une forme de la maladie qui se manifeste par des signes quotidiens, le jour, ou le jour et la nuit, avec des exacerbations et une limitation de l’activité physique, et ce, malgré un traitement adapté et optimisé et pris régulièrement tous les jours. La sévérité ne peut se définir que sur une période minimale de 6 mois, voire un an. Il existe des biomarqueurs chez certains malades, comme une augmentation des globules éosinophiles.

Lorsque les signes de l’asthme sévère persistent malgré un traitement optimal et la prise en charge des facteurs aggravants, il est nécessaire de renforcer le traitement pour contrôler l’asthme. En cas d’échec d’une corticothérapie inhalée à fortes doses, un traitement par cortisone (corticoïdes) en comprimés peut être pris tous les jours, mais le traitement au long cours par cortisone peut entraîner certains effets secondaires (prise de poids, hypertension artérielle, diabète, perte de la masse osseuse…). La corticothérapie orale doit être l'exception et une corticothérapie orale répétée doit faire fortement suspecter un asthme sévère.

Dans certains cas d’asthme persistant sévère d’origine allergique, un spécialiste du poumon, le pneumologue, peut prescrire un traitement par anti-immunoglobulines E (anti-IgE) qui agit sur l’inflammation des bronches et améliore le contrôle.

D’autres traitements biologiques ont démontré une activité remarquable chez certains asthmes sévères. Ils agissent tous spécifiquement sur certaines protéines de l’inflammation, les « cytokines » ou « interleukines ». Il s’agit en particulier d'anti-IL-4, IL-5 et IL-13, cytokines qui appartiennent à la voie immunologique Th-2, surexprimée au cours de l’asthme. Leur prescription est très encadrée et relève d'une enquête diagnostique rigoureusement menée par un pneumologue...