Quand faut-il évoquer une dysfonction érectile ?

Au bout de 3 mois de rapports sexuels insatisfaisants en rapport avec des troubles de l’érection, il est possible d’évoquer une dysfonction érectile

Avec quoi peut-on confondre une dysfonction érectile ?

Des troubles du désir et de la libido, qui sont les starters de l’érection, empêchent une érection avec la partenaire, mais il persiste des érections nocturnes qui sont automatiques.
Des troubles de l'éjaculation, ne sont pas forcément des troubles de l’érection (résection endoscopique de prostate avec éjaculation rétrograde secondaire). Lorsqu’il existe réellement une absence d’éjaculation (« anéjaculation ») primaire ou secondaire, alors que l’érection se maintient, il faut rechercher d’autres causes
Des troubles de l'orgasme se définissent comme une difficulté, une absence ou un retard persistant ou répété de l’orgasme après une phase de stimulation et d’excitation sexuelle normale, qui cause une souffrance personnelle. La prise en charge ne recouvre que partiellement celle des troubles de l’érection : médicaments, troubles psychiques, maladies neurologiques.
Des douleurs lors des rapports sexuels sont un motif fréquent de consultation, bien qu'ils soient le plus souvent bénins. La douleur peut concerner la verge lorsqu'elle est en érection (malformation de la verge ou phimosis = rétrécissement de l’urètre) ou l'éjaculation (infection de l’urètre ou du sperme).

Quand faut-il consulter un médecin ?

Peu de patients consultent leur médecin et seulement une faible partie d'entre eux bénéficie d'une prise en charge thérapeutique. Par ailleurs, peu de médecins prennent l'initiative de questionner leurs patients sur leur sexualité.
La mise en évidence de troubles érectiles est pourtant une excellente opportunité pour effectuer un bilan de santé, dans la mesure où la dysfonction érectile est souvent le premier signe d’une maladie cardio-vasculaire, d'un diabète ou d'une dépression : les médecins parlent de « symptôme sentinelle ». Ainsi, les prendre en charge s'inscrirait dans une véritable démarche de médecine préventive.

Comment faire le diagnostic de dysfonction érectile ?

Le diagnostic se pose surtout à l'interrogatoire. Le médecin posera des questions simples et directes comme : « Avez-vous un problème d'érection (ou un manque de rigidité) pendant les rapports ? ». Ce type de question doit être posé par tous les médecins car la dysfonction érectile est un facteur de gravité chez les patients ayant des maladies associées, et en particulier diabète et maladies cardio-vasculaires. Le risque de mourir d'un événement cardiovasculaire est deux fois supérieur chez un diabétique ou un hypertendu souffrant de dysfonction érectile. La participation de la ou du partenaire peut être utile pour caractériser les troubles.
L’examen général recherchera une hypertrophie des glandes mammaires (« une gynécomastie ») et une diminution de la pilosité qui témoigneraient d’un trouble hormonal.
L’examen des organes génitaux externes est indispensable car il permet d’évaluer l’imprégnation androgénique en évaluant la taille et la consistance des testicules, et en examinant le pénis pour rechercher une anomalie anatomique (maladie de Lapeyronie, courbure congénitale, épispadias, hypospadias, fibrose des corps caverneux).
Le toucher rectal est effectué après 50 ans, ou à partir de 45 ans en cas d’antécédents familiaux, à la recherche d’une hypertrophie ou d’un cancer de la prostate.
L’examen cardiovasculaire est lui-aussi indispensable avec la prise de la tension artérielle, des pouls périphériques, une auscultation cardiaque à la recherche d'un souffle et la mesure du périmètre abdominal.
Un examen neurologique des réflexes ostéo-tendineux et cutanéo-plantaires est indispensable avec, une exploration de la sensibilité des membres inférieurs, et la recherche d'une anesthésie en selle.
Certains examens complémentaires seront ensuite demandés par le médecin, avec en première intention :
• Une glycémie à jeun et une hémoglobine glyquée chez le diabétique connu.
• Un bilan lipidique : cholestérol total, HDL, triglycérides.
• Une testostéronémie (totale et biodisponible) chez les hommes de plus de 50 ans en cas de signes évocateurs de déficit en testostérone.
• En l'absence de bilan biologique récent : NFS, créatininémie, ionogramme et un bilan hépatique.
• Le PSA total est dosé en fonction des signes et de l'examen prostatique dès lors qu'une androgénothérapie est envisagée (celle-ci est contre-indiquée en cas de cancer de la prostate).
D’autres examens seront demandés en deuxième intention :
• En cas testostéronémie abaissée, il faut obtenir confirmation par un deuxième dosage espacé de quelques semaines. Il faut aussi doser la LH et la prolactinémie pour rechercher l'origine centrale (hypophysaire) ou périphérique (testiculaire).
• Un test pharmacologique par injection intracaverneuse est utile si les inhibiteurs de PDE5 sont inefficaces ou en cas d'anérection. Il consiste en une injection intracaverneuse directe de PGE1 dans le tissu érectile afin d'évaluer sa qualité et la réponse vasculaire. Cela peut aussi servir de test pré-thérapeutique dans le cadre de l'apprentissage à l'auto-injection par le patient.
A l’issue de cet interrogatoire et de l’examen, il sera possible de classer la dysfonction érectile : maladie ou trouble d’origine psychique.

Orientation étiologique vers une cause organique ou psychogène de la dysfonction érectile