Quels sont les principes du traitement de l’épilepsie ?

Traiter un épileptique, c'est d'abord essayer de supprimer ses crises, d’abord en supprimant une cause éventuelle, soit en prenant des mesures dirigées contre les facteurs favorisant ou provoquant des crises, soit en retirant chirurgicalement la lésion responsable, puis en prescrivant des médicaments antiépileptiques qui seront efficaces dans 60 à 70 % des cas.
Les formes résistantes au traitement médical sont parfois accessibles à une solution chirurgicale curative ou à la neurostimulation ou au régime cétogène chez les enfants. Mais seuls des examens approfondis permettent d’évaluer le rapport bénéfice/risque de cette opération aboutissant à l’ablation de la « zone épileptogène » tout en préservant les zones fonctionnelles du cerveau. La chirurgie de l’épilepsie s’applique surtout dans les épilepsies dites du lobe temporal où un excellent résultat peut être attendu dans 80 à 90 % des cas. Les résultats sont beaucoup moins favorables dans les autres localisations comme les épilepsies frontales ou les épilepsies pariétales. Mais la chirurgie « curative » n’est pas toujours possible du fait d’un mauvais rapport bénéfice-risque. Mais des approches « palliatives » qui réduisent la fréquence ou la sévérité des crises peuvent être proposées, parmi lesquelles la stimulation du nerf vague.
Mais traiter un épileptique, c’est aussi éduquer le malade et essayer de prévenir les conséquences sur la scolarisation, l'emploi, la conduite d'un véhicule, les loisirs…

Quels sont les médicaments utilisés dans l’épilepsie ?

Il existe de nombreux médicaments qui permettent de diminuer l’excitabilité des neurones et de limiter la propagation des crises.
• Les anticonvulsivants « classiques » sont le phénobarbital (Gardenal®, Alepsal®), la phénytoïne (Dihydan®), la carbamazépine (Tegretol), le valproate de sodium (Depakine®), le clonazépam (Rivotril®), l'éthosuximide (Zarontin®) et le diazépam (Valium®) en gel par voie rectale.
Les « nouveaux » anticonvulsivants sont le leviteracetam (Keppra®), le vigabatrin (Sabril®), la gabapentine (Neurontin®), la lamotrigine (Lamictal®), le topiramate (Epitomax®), l’oxcarbazepine (Trileptal®).
• Les antiépileptiques agissent à plusieurs niveaux sur les cellules nerveuses et leurs connexions : blocage des canaux synaptiques sodium-potassium ou calcium, inhibition de certains acides aminés excitateurs, stimulation d’autres molécules ayant un effet inhibiteur comme l’acide gamma-aminobutyrique (GABA). Ces mécanismes restent très largement théoriques et incertains et les antiépileptiques sont plutôt classés en fonction de leur spectre d’efficacité.
Certains traitements ne sont efficaces que sur des épilepsies partielles (topiramate, oxcarbézine), quelques-uns ne le sont que sur des épilepsies généralisées (ethosuximide), et d’autres sont efficaces dans les deux cas (valproate de sodium, lamotrigine, keviteracetam, phénobarbital, benzodiazépine).
Certains malades sont soulagés avec un seul médicament, alors que d’autres auront besoin d’associations de molécules.
Les « options thérapeutiques » sont donc multiples mais, comme il n’y a aucun facteur qui permette de prédire l’efficacité d’un médicament, il est donc nécessaire d’ajuster le traitement petit-à-petit, mais cela peut prendre plusieurs mois.
Le choix d’un médicament est fondé sur l’analyse du type de l’épilepsie et du profil de tolérance. Il faut tenir compte du syndrome, de l’âge, du genre (problème spécifique de la contraception orale inactivée par certains antiépileptiques et de la grossesse avec les effets délétères de certaines molécules in utero et/ou sur le développement cognitif de l’enfant), de la cause de l’épilepsie et des maladies associées ou « co-morbidités » (éviter un médicament qui peut aggraver une dépression chez un sujet déprimé ou une molécule qui fait grossir chez un sujet obèse).
• Un traitement avec une seule molécule (« monothérapie »), qui sera choisie en fonction de la présentation de l’épilepsie, est choisi en première intention, en accord avec les recommandations scientifiques ainsi que son autorisation de mise sur le marché (AMM). Il est donc indispensable de connaître la forme de l’épilepsie pour prescrire la molécule théoriquement la plus adaptée, certains médicaments pouvant aggraver certains syndromes, comme la carbamazépine dans l’épilepsie type absence de l’enfant.
Si le diagnostic du type d’épilepsie est incertain, il est recommandé de prescrire un médicament actif sur toutes les formes de crises (on parle d’anti-épileptiques « à large spectre »).
Le traitement est jugé sur deux paramètres principaux : l’efficacité (contrôle des crises) et la tolérance (manière dont le traitement est supporté). Un traitement inefficace et/ou mal toléré ne peut être poursuivi.
• En cas d’échec d’une première monothérapie, une seconde est essayée. En cas d’échec d’une seconde monothérapie, une association de médicaments est généralement utilisée.

Quelles sont les évolutions possibles sous traitement médicamenteux ?

La prise régulière du traitement (« observance ») est indispensable pour espérer un bon contrôle des crises.
Environ 70 % à 80 % des crises sont contrôlées par le traitement médicamenteux en « monothérapie » ou en association de plusieurs molécules (« polythérapie »). Trois évolutions sont possibles sous traitement :
• Les crises sont contrôlées après la mise en route du traitement (« épilepsie pharmaco-sensible »).
Au bout de 3 à 5 ans sans crises, le traitement pourra être arrêté, après analyse des facteurs de risque de récidives.
• Les crises sont contrôlées sous traitement mais récidivent en cas d’arrêt (« épilepsie pharmaco-dépendante »).
• Les crises persistent (20 à 30 % des cas) malgré la prise régulière du traitement et souvent une association de plusieurs médicaments (« épilepsie pharmaco-résistante »).
Aujourd’hui, 60 à 70 % des patients répondent favorablement aux médicaments, mais la recherche continue pour concevoir de nouvelles molécules plus efficaces ou présentant moins d’effets secondaires (fatigabilité, somnolence, tremblement, troubles psychomoteurs légers...) ou efficaces sur les épilepsies actuellement pharmaco-résistantes

Quand faut-il envisager la chirurgie ?

Dans 30 % des cas, les malades ne répondent pas correctement au traitement médicamenteux.
• Un traitement chirurgical « curatif » peut alors être proposé si la « zone épileptogène » est localisée dans une partie du cerveau et si elle peut être enlevée sans séquelle neurologique majeure : elle s’adresse à environ la moitié des patients qui ont une épilepsie partielle « pharmaco-résistante » avec un foyer épileptogène localisé qui peut être enlevé sans créer de déficit fonctionnel (troubles du langage ou troubles de la mémoire).
L’éventualité d’un geste chirurgical va donc reposer sur un certain nombre de données : analyse des crises en utilisant les moyens modernes d’exploration (vidéo des crises à un enregistrement électroencéphalographique de surface, imagerie par résonance magnétique ou IRM) pour mettre en évidence une éventuelle lésion, mais aussi imagerie fonctionnelle qui permet d’évaluer le débit sanguin cérébral au niveau de la « zone épileptogène » et la consommation de glucose de cette zone (Pet-Scan et SPECT).
La recherche de cette zone épileptogène peut mettre en évidence une lésion cérébrale à l’origine des crises. Cependant, dans certains cas, les examens d’imagerie morphologique ne montreront pas de lésion.
• Lorsqu’il s’agit d’une épilepsie sans lésion apparente ou évidente, la deuxième phase de l’exploration chirurgicale revient à procéder à la recherche précise du « foyer épileptogène » par la mise en place d’électrodes profondes, soit sous la forme de plaques portant des électrodes que l’on dispose sur la surface du cerveau, soit par des électrodes implantés au sein de la structure responsable des crises. Ce bilan est particulièrement long, lourd et coûteux, mais il est indispensable si l’on veut enlever la zone responsable des crises.
• Trois types d’intervention chirurgicale sont actuellement réalisées en neurochirurgie conventionnelle : la « cortectomie » consiste en la résection très limitée de la zone du cerveau où a été individualisé le foyer épileptogène (lobe temporal et lobe frontal), « l’hémisphérotomie » (section fonctionnelle de l’un des deux hémisphères) utilisée exceptionnellement et réservée aux épilepsies sévères de l’enfance associées à une hémiplégie infantile ou à des lésions anatomiques importantes, et enfin, la « callosotomie » consiste en la résection d’une structure de connexion entre les deux hémisphères cérébraux (exceptionnellement dans certaines épilepsies généralisées graves et handicapantes).
• De nouvelles méthodes « radiochirurgicales » ont fait leur apparition : le « Gamma Knife » consiste à irradier la zone épileptogène par des faisceaux convergents en utilisant une puissance de radiation très élevée. Cette « radiochirurgie » a l’avantage d’être non invasive et de ne détruire que les cellules défectueuses.
D’autres techniques chirurgicales palliatives, fondées sur la stimulation électrique cérébrale ou périphérique, peuvent apporter une amélioration s’il y a contre-indication chirurgicale.

En quoi consiste la stimulation du nerf vague et de certaines structures intra-cérébrales ?

La neurostimulation vise à désynchroniser les neurones grâce à des stimulations électriques délivrées, directement dans la zone malade, ou via le nerf vague qui passe au niveau du cou et transmet des informations au cerveau.
Le principe est le même que celui d’un stimulateur cardiaque (ou « pace-maker ») : un petit boîtier (environ 5 cm de diamètre) est implanté chirurgicalement sous la clavicule gauche. Il contient une pile reliée à une électrode en contact avec le nerf vague. Celui-ci va transmettre les impulsions électriques aux différentes régions cérébrales et à la zone de l’épilepsie. Cette stimulation nécessite des réglages assez longs : entre un an et dix-huit mois.
Des stimulations de certaines structures cérébrales profondes comme l’hippocampe, certains noyaux sous corticaux peuvent être mis en place comme dans la maladie de Parkinson. Les premières études révèlent des résultats sont très encourageants.

Est-il possible d’arrêter un traitement antiépileptique ?

Un arrêt du traitement épileptique est envisageable si les crises sont contrôlées par le traitement prescrit (« épilepsie pharmaco-sensible ») : au bout de 3 à 5 ans sans crises, le traitement pourra être arrêté, après analyse des facteurs de risque de récidive.