La tuberculose est une maladie contagieuse, secondaire à une infection au « bacille de Koch » (Mycobacterium tuberculosis). Cet agent bactérien est transmis par voie aérienne, via les gouttelettes contaminées par la bactérie, qui sont en suspension dans l’air expiré par les malades, en particulier lors de la toux.
L’inhalation d’un petit nombre de gouttelettes contaminées suffit à infecter un individu. Les déplacements de populations (voyageurs, réfugiés) ont largement contribué ces dernières années à la dissémination de la maladie dans le monde. Dans les pays occidentaux, la tuberculose est surtout fréquente chez les sans-abri et les immunodéprimés (SIDA et malades sous traitements immunosuppresseurs).
Après exposition au bacille de la tuberculose, certaines personnes développent une infection primaire, la « primo-infection », qui est contrôlée par le système immunitaire dans 90 % des cas : la tuberculose est alors dite « latente ». Le bacille reste présent dans le corps, mais le système immunitaire empêche sa multiplication.
Chez 10 % des personnes infectées, le bacille n’est pas suffisamment contrôlé par le système immunitaire et ces personnes développent une forme de tuberculose dite « active », qui va provoquer une maladie et des complications.
Les organes les plus souvent atteints par l’infection tuberculeuse sont les poumons (plus de deux tiers des cas) : c’est la « tuberculose pulmonaire », qui est également la forme contagieuse de la maladie. La tuberculose peut également infecter les ganglions (« adénopathies »), la peau, les reins, le cerveau (« méningite »), les os, les intestins : c’est la « tuberculose extra-pulmonaire », qui est la forme non contagieuse.
Toutes les personnes infectées par le bacille de Koch ne développent donc pas la maladie, mais le bacille de Koch, qui peut rester dans l’organisme à l’état « dormant » pendant des années, peut aussi se réveiller pour développer l’infection à l’occasion de l’affaiblissement secondaire du système immunitaire de la personne atteinte (VIH, chimiothérapie, traitements immunosuppresseurs). Le test actuel de dépistage cutané ne permet pas de déceler avec certitude un porteur sain, car il produit parfois des faux négatifs et des faux positifs. De plus, il ne permet pas de distinguer les patients vaccinés par le BCG de ceux infectés.
Avec un traitement antibiotique précoce et bien suivi, la « tuberculose maladie » guérit habituellement sans laisser de séquelles (traitement associant 4 antibiotiques = quadrithérapie). En revanche, si le traitement n’est pas suivi correctement, la guérison ne sera pas obtenue et le bacille deviendra résistant aux antibiotiques habituels obligeant à recourir des traitements plus lourds et plus compliqués.

Quels sont les signes de la tuberculose pulmonaire ?

Après le contact avec le bacille de Koch survient une phase d’incubation où la bactérie lutte contre les défenses immunitaires de la personne infectée pour pouvoir se développer. Celle-ci dure de un à trois mois et passe généralement inaperçue. On peut éventuellement avoir une fièvre modérée (38° C) et ressentir un peu de fatigue.
La « forme pulmonaire » de la tuberculose, c’est-à-dire l’infection limitée au poumon, est largement dominante dans cette maladie (2/3 des cas), mais d’autres organes peuvent être atteints : on observe des formes méningées, cutanées, rénales, intestinales, ganglionnaires ou génitales… que l’on appelle des « tuberculoses extra-pulmonaires ».
Le plus souvent, la tuberculose pulmonaire se manifeste par des signes peu spécifiques mais dont la persistance au-delà de trois semaines doit donner l’alerte :
• Une toux persistante et non expliquée de plus de 15 jours,
• Une bronchite traînante,
• Un amaigrissement important inexpliqué,
• Une fièvre prolongée à 37,5° – 38,5°C avec des sueurs nocturnes,
• Une grande fatigue,
• Des crachat sanglants lors de la toux (« hémoptysie »),
• Une perte de poids.
Il est également possible d’observer des lésions de la peau assez évocatrices, ce que l’on appelle un « érythème noueux », qui se présentent sous forme de nodules inflammatoires rouges siégeant sous la peau, à la partie antérieure des jambes essentiellement.
Plus rarement, la tuberculose se manifeste par des signes d’emblée inquiétants : fièvre à 40°C oscillante, crachats de sang (« hémoptysies »), essoufflement ou douleur de type point de côté (« pleurésie »).

Quels sont les signes de la tuberculose extra-pulmonaire ?

Pour les formes extra-pulmonaires de tuberculose, les signes sont plus variables et en rapport avec la localisation.
• La tuberculose ganglionnaire est la plus fréquente des localisations extra-thoraciques (environ un cas sur 5). Elle s’observe plutôt chez les enfants et moins fréquemment chez des sujets de race blanche, sauf en cas d’immunodépression ou de traitement immunosuppresseur.
L’atteinte cervicale, souvent bilatérale, est la plus commune et se présente sous la forme de tuméfactions indolores dans un territoire correspondant à des zones de ganglions. L’infection ganglionnaire est susceptible d’évoluer vers une communication avec la peau (« fistulisation »), ce qui aboutit à des cicatrices disgracieuses (les « écrouelles »). Le diagnostic repose sur la biopsie du ganglion pour analyse au microscope et mise en culture.
La tuberculose est souvent uro-génitale chez l’homme, avec des signes génitaux qui peuvent être au premier plan : gonflement d’une bourse, infection de la prostate (« prostatite »), du testicule (« orchite ») ou de l’épididyme (« épididymite »). Les signes urinaires peuvent être une difficulté à uriner (« dysurie »), une trop grande fréquence des mictions (« pollakiurie »), la présence de sang dans les urines (« hématurie »), une infection importante des urines (« pyurie »).
La tuberculose peut être exclusivement génitale chez la femme, avec des douleurs du petit bassin (« douleurs pelviennes »), des troubles des règles, une stérilité.
Le diagnostic repose sur l’échographie et le scanner, la recherche de BK dans les urines et, éventuellement, la biopsie.
• La tuberculose ostéo-articulaire touche le plus souvent les grosses articulations et la colonne vertébrale, mais le reste du squelette peut aussi être atteint.
Le signe le plus fréquent est la douleur, avec un gonflement de l’articulation atteinte et une limitation de la mobilité articulaire (« raideur » articulaire), voire une fistulisation.
L’atteinte de la colonne vertébrale (« mal de Pott ») concerne typiquement deux vertèbres voisines et le disque intervertébral entre elles.
Des abcès de voisinage de l’articulation (« para-articulaires ») et (« para-vertébraux »), très volumineux, peuvent se développer à partir du foyer infectieux initial. Ces abcès peuvent se fistuliser à la peau.

La discrétion des signes de l’image radiologique, et son absence de spécificité au début, font que le diagnostic est souvent tardif. Il est facilité par le scanner ou l’IRM qui montrent souvent des abcès déjà volumineux. Le diagnostic est confirmé par la recherche de BK dans le liquide de la ponction de l’articulation ou des abcès, ou par la biopsie de la vertèbre ou de la synoviale articulaire.
• La méningite tuberculeuse est particulièrement à redouter chez l’enfant au décours d’une primo-infection.
La méningite se révèle par des signes d’infections plus ou moins marqués, des signes méningés (maux de tête, raideur de la nuque lors de la flexion…) et/ou des signes de localisation neurologiques (paralysie au niveau d’un des nerfs crâniens).
La ponction lombaire est l’étape essentielle du diagnostic. Elle ramène un liquide sous pression, avec de nombreux globules blancs (« lymphocytaire ») avec une augmentation du taux de protéines dans le liquide articulaire (« hyperprotéinorachie ») et une baisse du sucre (« hypoglycorachie »). La recherche de BK est pratiquement toujours négative à l’examen direct et la confirmation doit se faire par la culture.
Le traitement antibiotique antituberculeux est une urgence et il est généralement commencé uniquement sur simple présomption. Une nouvelle technique, la PCR sur le liquide céphalo-rachidien (LCR) pourrait permettre un diagnostic plus rapide.
D’autres lésions du cerveau, les tuberculomes cérébraux, se présentent comme une masse d’aspect tumoral (« lésion focale »), d’aggravation progressive avec des signes cliniques en rapport avec sa localisation dans le cerveau (en fonction de la zone fonctionnelle atteinte. La ponction lombaire avec l’analyse du LCR est généralement peu contributive. Le diagnostic repose surtout sur le scanner et la biopsie dirigée.
• Les signes de la tuberculose abdominale dépendent du niveau intestinal atteint :
- La tuberculose iléo-caecale, plus rarement colique ou rectale, se manifeste par des douleurs, parfois une masse palpable, un abcès ou une fistule au niveau du rectum.
- La tuberculose péritonéale, est douloureuse et souvent associée avec du liquide à l’intérieur de l’abdomen (une « ascite »).
- L’atteinte du foie est fréquente et souvent sans signes évidents, car visibles uniquement à l’examen au microscope d’un fragment de tissu prélevé par ponction biopsie systématique.
- Certaines atteintes sanguines (formes « hématologiques ») avec diminution de toutes les lignées de globules dans le sang (formes « pancytopéniques ») associent généralement une tuberculose du foie et de la rate (« hépatosplénique ») et de la moelle osseuse (« hématopoïétique »). Elle est confirmée par la biopsie de moelle osseuse et la biopsie hépatique.
• La tuberculose miliaire est le résultat d’une dissémination générale par le sang (« voie hématogène ») du BK (comme lors d’une septicémie) sous la forme de granulomes de 1 à 2 mm de diamètre, rappelant un « grain de mil », et disséminés dans tout l’organisme.
Les principales localisations sont pulmonaires, méningées, ophtalmologiques (tubercules de Bouchut), ORL, hépatiques, spléniques, ganglionnaires, rénales, péritonéales…
Le traitement est une urgence. Le diagnostic est basé sur le prélèvement microbiologique et/ou biopsique dans la localisation la plus facilement accessible.

Comment attrape-t-on la tuberculose ?

Le réservoir de Mycobacterium tuberculosis est l’homme atteint par une forme active de tuberculose. Mais le bacille, qui est très résistant, peut survivre plusieurs semaines dans un crachat ou plusieurs mois dans la terre.
La tuberculose se propage essentiellement par les voies aériennes : une toux, un éternuement, un crachat, voire une simple discussion trop proche de son interlocuteur, projettent les bacilles tuberculeux dans l’air ambiant. La personne qui inhale ces gouttelettes en suspension devient à son tour infectée.
Le poumon est la principale porte d’entrée du germe dans la tuberculose latente et la principale localisation de l’infection dans la tuberculose maladie. Le bacille se multiplie dans les macrophages à l’intérieur des alvéoles des poumons. En cas de forte infection, les bactéries peuvent déborder les défenses ganglionnaires et se répandre dans l’organisme par voie lymphatique et sanguine.
On estime qu’un sujet infecté et non traité peut ainsi contaminer 10 à 15 autres personnes en l’espace d’une année.
Certaines souches proches, comme Mycobacterium bovis, peuvent trouver comme réservoir des animaux domestiques et donc se transmettre par voie alimentaire.

Quand un malade est-il contagieux ?

Un malade atteint de tuberculose pulmonaire est contagieux si l’on trouve du bacille dans l’analyse de ses crachats. Plus le nombre de bacilles est élevé, plus le malade est contagieux. En général, une personne atteinte de tuberculose extra-pulmonaire, sans aucune atteinte pulmonaire, n’est pas contagieuse.
Tout malade contagieux doit porter un masque afin d’éviter de contaminer ceux qui l’entourent et surtout éviter le contact des personnes fragiles : les enfants de moins de 15 ans, les personnes âgées, les personnes immunodéprimées et les femmes enceintes.
Au fur et à mesure du traitement antibiotique antituberculeux, le nombre de bacilles projetés dans la salive par le malade diminue, et le risque de contagion aussi. Le risque de contagion diminue ainsi rapidement après le début du traitement et est nul en général après 3 semaines de traitement.

Quels sont les facteurs favorisant la tuberculose ?

La tuberculose touche surtout les populations dans les villes, les personnes âgées, les personnes en situation de précarité, les migrants et les malades séropositifs. Les déplacements de population (migrations économiques, réfugiés politiques, tourisme, mondialisation des échanges) favorisent la dissémination de la tuberculose sur toute la planète. En dehors de toute maladie associée, on parle parfois de la tuberculose comme d’une « maladie sociale » car elle se propage préférentiellement au sein des communautés défavorisées et chez les individus désocialisés.
Les personnes immunodéprimées ont également plus de risque de faire une tuberculose, une fois infectées, et tout particulièrement les malades du sida. Le virus VIH et le bacille de Koch forment en effet une association dangereuse, chacun de ces deux agents infectieux favorisant la progression de l’autre, ce qui peut augmenter le risque de décès. Une personne séropositive a ainsi beaucoup plus de risque de contracter la tuberculose et de souffrir d’une infection pulmonaire ou extra-pulmonaire. De plus, la tuberculose est ainsi la cause principale de décès des malades du sida : elle est responsable de la mort d’un tiers des malades du sida dans le monde.
Le sida n’est pas la seule maladie concernée : les maladies et les traitements qui affaiblissent les défenses immunitaires augmentent la probabilité de réveiller une tuberculose latente. C’est le cas par exemple des médicaments destinés à augmenter la tolérance aux greffes et des biothérapies au cours des rhumatismes inflammatoires chroniques ou des maladies inflammatoires du colon et de l’intestin.

Quelles sont les complications de la tuberculose ?

La primo-infection tuberculeuse peut se révéler par des complications locorégionales ou générales, qui peuvent être précoces ou tardives.
• Les complications précoces sont l’apanage des personnes dont les défenses sont diminuées. Elles sont en rapport principalement avec une hypertrophie des ganglions dans la poitrine, les « adénopathies médiastinales », qui sont responsables de rétrécissements des bronches (« sténose bronchique ») par compression externe et/ou fistulisation. Plus rarement, on peut observer une complication du chancre sous la forme d’un foyer rond, dense, quelquefois excavé (« caverne »). Dans certains cas, l’évolution peut se faire d’emblée sous la forme d’une dissémination générale par voie sanguine (« hématogène ») : la complication la plus redoutable dans ce cas est la méningite.
• Les complication tardives sont rarement locorégionales (sténose bronchique, bronchectasies, hémoptysies par hyper-vascularisation systémique de séquelles calcifiées). Il s’agit surtout d’une évolution à échéance variable (de plusieurs mois à plusieurs années) vers la maladie tuberculeuse : tuberculose pulmonaire, tuberculose uro-génitale, tuberculose osseuse, tuberculose ganglionnaire...