Quand faut-il évoquer une tuberculose ?

La maladie se déclare lorsque le bacille se multiplie et différents signes peu spécifiques apparaissent alors (toux, fatigue, amaigrissement,…), en s’associant de façon variable ce qui complique le diagnostic.
C’est leur persistance pendant plus de 3 semaines qui doit alerter : fièvre traînante, avec sueurs nocturnes, toux avec des crachats, comportant parfois quelques filets de sang, essoufflement, douleurs dans la poitrine et, parfois, dans les articulations ou dans le dos, maux de tête, état de fatigue, perte d’appétit, un amaigrissement.                     

Avec quoi peut-on confondre une tuberculose ?

Dans les formes pulmonaires, la principale maladie qui peut être confondue avec la tuberculose est la sarcoïdose. La sarcoïdose est une maladie rare qui se révèle également souvent par une toux et une fatigue ou des ganglions dans le thorax sur la radiographie du poumon. Il s’agit d’une maladie auto-immune de cause inconnue. Elle peut toucher plusieurs organes, en particulier les poumons et les ganglions lymphatiques. Cette maladie inflammatoire est caractérisée par la dissémination, à travers le corps d’amas de cellules immunitaires, appelés « granulomes ». Ces amas se forment principalement dans les poumons, mais ils peuvent toucher n’importe quel organe, et notamment les ganglions, les articulations, la peau, les yeux, le cœur, le système nerveux, les reins... Le diagnostic est d’autant plus difficile que les signes sont les mêmes que ceux de la tuberculose et qu’il existe aussi des granulomes dans la sarcoïdose, mais ces granulomes sont « non caséeux » et ne contiennent pas de BK à la culture.
Dans certaines professions de la métallurgie, il est possible d’évoquer une bérylliose pulmonaire chronique, qui est une maladie d’origine professionnelle secondaire à l’inhalation de béryllium (métal que l’on utilise dans les alliages). La bérylliose survient seulement chez des personnes génétiquement prédisposées.
Dans les formes avec hypertrophie des ganglions (« adénopathies »), de la rate et du foie, il faut essentiellement éliminer les lymphomes, d’autant qu’une erreur thérapeutique serait grave.

Comment faire le diagnostic de tuberculose ?

• Le diagnostic de primo-infection tuberculeuse repose sur l’observation d’un virage récent des réactions cutanées à la tuberculine.
Les tests consistent à introduire dans le derme une petite quantité de tuberculine, qui est un produit de la lyse de bacilles tuberculeux (donc de bacilles tués non virulents).
Le test est le plus souvent pratiqué à l'aide d'une bague tuberculinique (multi-test) mais le test de référence est « l’intradermo-réaction à la tuberculine » : il consiste en l’injection intradermique stricte de 0,1 ml de tuberculine purifiée à 10 unités. Une réaction inflammatoire locale est observée 48 à 72 heures plus tard en cas de test positif (témoignant de l'hypersensibilité à médiation cellulaire). Il s'agit d'une élévation rouge de la peau (« papule ») d'au moins 10 mm (5 mm en cas d'immunodépression).
Le test peut être faussement positif en cas de lésions de grattage ou de surinfection ou plus simplement par suite d'une confusion entre une simple rougeur locale (érythème) et une papule. Il peut être faussement négatif au début de la maladie car il y a un intervalle libre de 6 à 8 semaines entre le début de l'infection et l'acquisition de la réaction immunitaire. D'autre part, certaines maladies (dites « anergisantes ») peuvent négativer transitoirement le test (grippe, rougeole, sarcoïdose) de même que certains médicaments (immunosuppresseurs) et un amaigrissement extrême, sans parler bien sûr d'une mauvaise technique.
• Le diagnostic de tuberculose pulmonaire repose sur les examens en particulier une radiographie pulmonaire et la recherche des bacilles de Koch.
La radiographie pulmonaire révèle des opacités anormales sous formes de « nodules » ou des « cavernes » en cas de tuberculose.
Dans sa forme la plus caractéristique la primo-infection se traduit par un « complexe primaire » associant un « chancre » (opacité en grain de mil siégeant dans une base d’un poumon) et une adénopathie satellite du même côté de volume variable. Un syndrome inflammatoire peut être présent (ou absent).
Une recherche des bacilles de Koch est réalisée dans différents prélèvements en fonction de la localisation de l’infection : en cas de tuberculose pulmonaire, ce sont les crachats qui sont étudiés. La recherche des bacilles peut se faire aussi à l’occasion d’autres prélèvements : urine, liquide céphalo-rachidien, ponction de plèvre, ponction d’abcès…). Seule la mise en évidence des bacilles constitue un diagnostic de certitude. Lors d’une tuberculose pulmonaire, les crachats sont prélevés, le matin à jeun trois jours de suite.
Si des crachats spontanés ne peuvent être obtenus, deux méthodes sont utilisées : le tubage gastrique effectué le matin avant le lever (introduction d’une sonde dans l’estomac par voie nasale ou buccale dans le but d’étudier les sécrétions bronchiques avalées inconsciemment pendant la nuit) ou la fibroscopie bronchique avec aspiration des sécrétions (examen de l’intérieur d’un organe grâce à un fibroscope, petit appareil souple composé de fibres optiques transmettant la lumière et l’image ; au cours de la fibroscopie bronchique, il permet en outre l’aspiration des sécrétions).
Après avoir regardé les prélèvements au microscope pour détecter la présence ou non de bacilles, le bactériologiste met les prélèvements en culture pour réaliser deux types d’examens : une identification exacte du bacille ainsi qu’un antibiogramme, qui permet de vérifier que les antibiotiques utilisés pour le traitement sont réellement efficaces sur le bacille.
Pour identifier la bactérie dans un autre organe que le poumon, on effectue des biopsies. La recherche de la tuberculose des reins se fait quant à elle à partir du recueil des urines.
De nouveaux tests immunologiques de diagnostic de la tuberculose sont désormais disponibles. Il s’agit de test de détection des cellules T sécrétant de l’interféron gamma en réponse à une activation par les antigènes de Mycobacterium tuberculosis. Ces tests (QuantiFERON-TB et T-SPOT.TB), seraient plus sensibles que l’intradermo-réaction et ils mesureraient le fait que les sujets ont été en contact avec tuberculosis, indépendamment de leur aptitude à former ou non des granulomes.