Quels sont les principes du traitement de l’artérite des membres inférieurs ?
Le traitement de l’artérite vise à soulager les douleurs musculaires, à augmenter la distance de marche sans ressentir de douleur ou de claudication et à prévenir les complications cardiovasculaires, locales ou générales.
Le traitement est donc d’abord celui de la maladie athéromateuse cardiovasculaire et de ses facteurs de risque.
• Correction des facteurs de risques :
- Education du malade à la nécessité de changements importants de son mode de vie et d’un bon suivi des traitements, ainsi qu’au respect des contrôles médicaux (diagnostic précoce des maladies cardiovasculaires associées).
- Sevrage tabagique total impératif après évaluation du degré de dépendance physique et psychique pour un accompagnement adapté (soutien psychologique ou approche comportementale), éventuellement complété par une aide pharmacologique (substituts nicotiniques).
- Correction d’une dyslipidémie par une modification des apports alimentaires adaptés, éventuellement complétés d’un traitement hypocholestérolémiant (« statine ») pour atteindre un taux-cible de LDL cholestérol dans le sang inférieur à 1 gramme par litre.
- Traitement d’un éventuel diabète avec la nécessité de l’obtention d’un équilibre glycémique dont témoigne une HbA1c cible inférieure à 6,5 %.
- Contrôle de la pression artérielle avec un traitement antihypertenseur incorporant obligatoirement un médicament de la classe des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (ou IEC) avec l’obtention d’une pression artérielle systolique cible inférieure à 140 mm Hg voire 130 mm Hg si un diabète ou insuffisance rénale est associée.
- Réduction d’une éventuelle surcharge pondérale (obésité) avec l’aide d’une prise en charge spécialisée (diététicienne, nutritionniste) pour un index de masse corporelle (IMC) cible inférieur à 25 kg / m&³2;.
- Exercice physique d’intensité modérée (marche) pendant 30 à 60 minutes par jour.
• Les traitements à visée cardiovasculaire :
Le risque cardiovasculaire est réel et il est recommandé d'instaurer chez tous les patients un traitement médicamenteux au long cours afin de prévenir la survenue de problèmes cardiovasculaires.
- Antiagrégant plaquettaire : aspirine à faible dose (75 à 160 mg / j) ou clopidogrel (75 mg / j) afin de fluidifier le sang et éviter les thromboses sur les parois artérielles abîmées, irrégulières, épaisses, rugueuses, alors que le sang circule plus ou moins lentement. Le risque est qu’ils peuvent faire saigner, notamment lors d'une intervention chirurgicale et il faut discuter de leur suppression temporaire pour l'intervention, en considérant que cela peut aussi augmenter le risque de complications cardiovasculaires pour cette intervention chirurgicale.
- Statines : elles diminuent le taux de LDL cholestérol et l’objectif est d’avoir un taux de LDL Cholestérol inférieur à 1 gramme par litre, voire inférieur en fonction de la sévérité de la maladie athéromateuse. Il faut doser les enzymes hépatiques pendant le traitement.
- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) sont à mettre en place par paliers de 2 à 4 semaines, sous surveillance de la tension artérielle et de la créatinine (contrôler la fonction rénale).
• La réadaptation vasculaire :
Elleest indispensable pour développer les capacités de marche. Elle consiste à faire un programme d’exercices physiques destinés à améliorer la circulation sanguine dans les jambes et dans l’ensemble du corps. La réadaptation vasculaire est débutée dans une structure spécialisée puis continuée dans des centres de jour, en général trois fois par semaine pendant au moins trois mois. Elle permet d’augmenter d’au moins 50 % le périmètre de marche et de réduire le risque cardiovasculaire global de 24 %.
• Le choix du traitement chirurgical éventuel dépend du stade (ou sévérité) de la maladie :
Lorsque l’artérite des membres inférieurs est asymptomatique, ou peu symptomatique, le traitement est exclusivement médical.
La chirurgie est proposée d’emblée aux stades III et IV de Leriche et Fontaine, et au stade II fort si le traitement médical bien conduit pendant 3 mois est inefficace. Le traitement chirurgical consiste à rouvrir la lumière de l’artère ou à remplacer le segment d’artère bouché.
Quel est le traitement chirurgical de l’artérite des membres inférieurs ?
Lorsque l’artérite des membres inférieurs est douloureuse et invalidante, notamment en cas de restriction sévère du périmètre de marche, malgré plusieurs mois de traitement médical bien suivi, ou en cas de signes d’ischémie (douleurs de repos, lésions cutanées) il faut envisager un traitement chirurgical par chirurgie ouverte ou endovasculaire (traitement par l’intérieur de l’artère).
En cas d’ischémie critique, une intervention de revascularisation est absolument nécessaire pour éviter la perte du membre.
Les artères des membres inférieurs peuvent être opérées selon trois techniques de chirurgie vasculaire : la dilatation de la sténose athéromateuse, ou angioplastie, le pontage, qui est une dérivation et l’endartériectomie, qui est une désobstruction.
• La dilatation artérielle, avec ou sans pose d'un stent, est la technique la plus simple aux stades précoces, mais elle n'est pas toujours possible. Elle consiste à ponctionner l'artère fémorale, en général à l'aine, sous anesthésie locale, pour monter un ballonnet dans l'artère jusqu'à l'endroit où l'artère est obstruée afin de la dilater. Au cours de l'intervention, si la dilatation avec le ballonnet est imparfaite (on réalise une « artériographie per opératoire » ou radiographie de l'artère), le chirurgien posera un stent, sorte de ressort métallique, grillagé, tubulaire, qui maintiendra l'artère au bon calibre.
• Le pontage artériel est nécessaire lorsque les lésions sont trop importantes. La technique est plus lourde et la convalescence plus longue. Il s’agit de court-circuiter les lésions en réalisant un pontage (dérivation) entre l’artère perméable au-dessus et celle en dessous des lésions. Le pontage peut être fait soit avec du matériel prothétique soit par l’intermédiaire d’une veine superficielle prélevée à la cuisse.
• L’endartériectomie est nécessaire lorsque la zone artérielle à opérer est localisée, au niveau d'un carrefour artériel important, avec plusieurs artères concernées, ou que l'artère est proche de la peau, peu profonde, facile à aborder chirurgicalement. Cette technique donne de bons résultats à long terme avec une seule incision cutanée. L’athérome obstructif est décollé de la paroi artérielle et l'artère est refermée, avec éventuellement un patch d'élargissement si l'artère est de petit calibre, le patch étant une pièce de tissu synthétique cousue longitudinalement sur l'ouverture artérielle afin d'en élargir le calibre.
• Le traitement des ulcères de la peau nécessite des pansements spéciaux quasi quotidiens avec des soins infirmiers.
• Lorsque les lésions sont majeures, il est parfois nécessaire de réaliser une amputation qui peut se faire au niveau d’un ou plusieurs orteils, de l’avant pied, du milieu de la jambe ou de la cuisse en fonction de la sévérité des lésions. Les amputations majeures seront appareillées dans un centre spécialisé.
Un contrôle écho-doppler de la revascularisation vérifie le flux artériel dans les artères des membres inférieurs et aux endroits de la réparation artérielle. Le suivi est ensuite fait de façon régulière et la fréquence dépend de la sévérité de la pathologie.
Il existe des risques liés à l’intervention chirurgicale (hématome, infection, occlusion de la revascularisation pouvant nécessiter une réintervention) et des risques liés au terrain cardiovasculaire (infarctus du myocarde, insuffisance rénale, complications respiratoires ...).