Quand faut-il évoquer un cancer du sein ?

Le dépistage du cancer du sein est très important car il permet de diagnostiquer les cancers du sein à un stade précoce où le traitement est très efficace.
L’autopalpation doit être apprise et pratiquée régulièrement par toutes les femmes afin de surveiller leurs seins.
Un médecin doit être contacté devant l’apparition d’une boule quel que soit son type.
Le médecin confirmera ou infirmera la présence d’un cancer ou d’une tumeur bénigne et il ne faut pas hésiter à consulter car les tumeurs bénignes sont les plus fréquentes.

Comment diagnostiquer un cancer du sein ?

Lorsqu'un cancer du sein est découvert, à l’occasion d'un examen de dépistage ou lorsqu'une femme a déjà des signes évidents de cancer, plusieurs examens doivent être réalisés sachant que c'est l'examen anatomopathologique des tissus prélevés au niveau de la tumeur du sein qui établira le diagnostic de cancer.
• Pour poser le diagnostic et prévoir la stratégie de prise en charge, le médecin a besoin de plusieurs informations, d’où un interrogatoire détaillé, et en premier les signes dont se plaint la femme, les facteurs de risque et les antécédents médicaux qu’elle a pu avoir dans le passé. Il demande en particulier si la femme a remarqué une augmentation de la taille de la boule du sein. Les antécédents médicaux de la famille proche (grands-parents, parents, frères et sœurs) sont également utiles pour établir un diagnostic et rechercher un éventuel terrain particulier qui exposerait au cancer : si une forme familiale de cancer est suspectée, une consultation d’oncogénétique peut être proposée. La présence d'une ou de plusieurs maladies associées ainsi que les traitements en cours doivent être également signalés.
• Après cet entretien, le médecin procède à un examen clinique. Ce dernier consiste à réaliser un examen détaillé des seins, examen qui est plus facile, la femme allongée sur le dos, le bras du côté du sein malade relevé : le sein est plus étalé et plus facile à palper. Si l’anomalie est palpable, le médecin évalue sa taille (toujours corrélée à la taille du sein), la mobilité de la tumeur (le médecin regarde ensuite si la tumeur bouge sous la peau ou si elle est fixée à la paroi du thorax ou à la peau), sa localisation (ce qui est nécessaire pour le choix des traitements), l’aspect de la peau, la forme du mamelon et de l’aréole (déformation, rétraction, ulcération du mamelon ou de l’aréole). Ces modifications sont parfois accompagnées d’un écoulement au niveau du mamelon qui sera recherché. Le médecin recherchera également des ganglions anormaux en palpant les différents endroits où ils peuvent se trouver (essentiellement dans l’aisselle). L’examen des aisselles est donc indispensable et fait partie intégrante de l’examen. La recherche des signes d’extension de la maladie à distance du sein malade est également mise en place (douleurs osseuses, examen du foie et des poumons…).
• Le médecin demande ensuite des examens pour préciser le diagnostic de tumeur et éventuellement orienter la biopsie, avec en premier une « mammographie ». Une mammographie est une radiographie spécifique des seins et peut être réalisée, soit dans le cadre d’un dépistage du cancer du sein (mammographie de dépistage), soit en présence de symptômes (mammographie de diagnostic). Elle permet d’obtenir des images de l’intérieur du sein à l’aide de rayons X et de détecter ainsi d’éventuelles anomalies. Deux clichés par sein sont réalisés, un de face et un en oblique, ce qui permet de comparer les deux côtés de chaque sein.
Lorsque la densité des seins ne permet pas d’obtenir une mammographie de qualité, comme chez certaines femmes jeunes, le médecin peut ensuite compléter cette mammographie par une échographie. L’échographie mammaire utilise des ultrasons pour produire des images de l’intérieur du sein. L’échographie mammaire est souvent réalisée en complément d’une mammographie. Elle est utile pour voir la nature liquide ou solide des nodules palpés ou découverts sur la mammographie.
En cas de résultat non concluant, une IRM du sein peut être demandée. L'IRM du sein ne remplace pas la mammographie ni l'échographie mammaire et n’est pas un examen systématique du diagnostic du cancer du sein. Il s'agit d'un outil supplémentaire qu'on emploie pour faire la différence entre une anomalie bénigne et une anomalie cancéreuse dans le cadre du dépistage des femmes à haut risque de cancer du sein, ou lorsque l’imagerie standard (mammographie ou échographie) ne permet pas de conclure avec certitude à l’absence de malignité, ou pour guider un prélèvement par biopsie ou dans le cadre d’un bilan d’extension, ou pour évaluer la réponse aux thérapeutiques néo-adjuvantes (chimiothérapie réalisée avant l’opération), ou à la recherche d’une récidive locale après la chirurgie conservatrice, ou pour vérifier l'état d'implants mammaires, en particulier si on croit qu'il y a eu rupture. Chez une femme non ménopausée, l’IRM devrait idéalement être effectuée entre le 8^ème et 12^ème jour du cycle.
• Une biopsie à travers la peau (ou « biopsie percutanée ») consiste à prélever des fragments de tissus au niveau d’une anomalie du sein, à l’aide d’une aiguille, après repérage radiologique, échographique ou IRM. Les tissus prélevés sont ensuite analysés au microscope afin de déterminer si la lésion est cancéreuse, d’identifier sa nature et d’orienter les médecins sur le choix du traitement. Selon le diamètre de l’aiguille utilisée, on parle de micro-biopsie (3 à 5 millimètres) ou de macro-biopsie (5 à 10 millimètres).
Lorsque la lésion est très petite et non palpable, le radiologue peut s’aider de radiographies ou de l’échographie afin de guider avec précision son aiguille jusqu’à l’anomalie : lorsque le guidage est réalisé par une mammographie, on parle de « biopsie stéréotaxique » et lorsqu’il s’agit d’une échographie, on parle de « biopsie écho-guidée ».
• Une « biopsie chirurgicale » consiste à enlever, par chirurgie, une partie ou la totalité d’une anomalie au niveau du sein, identifiée au préalable par des examens d’imagerie. Elle est rarement effectuée et uniquement nécessaire dans le cas où une biopsie percutanée n’a pas permis de faire le diagnostic de cancer (soit par ce que sa réalisation était impossible, soit parce qu’il y a une discordance entre une image suspecte et une biopsie qui elle ne confirme pas la suspicion de cancer).
• « L’examen anatomopathologique » (ou « histopathologique ») consiste à analyser au microscope des cellules ou des tissus prélevés sur un organe. C’est l’examen anatomopathologique qui permet d’établir de façon définitive le diagnostic de cancer. Il permet de préciser le type de cancer et les caractéristiques des cellules, comme la présence de récepteurs hormonaux sur les cellules cancéreuses ou celle du gène HER2, qui sont des facteurs prédictifs de réponse aux traitements.

Comment classer un cancer du sein ?

A l’issue de l’examen clinique, de la mammographie et de l’examen anatomopathologique de la biopsie, si les résultats laissent penser que les cellules cancéreuses ont pu migrer vers des parties du corps éloignées du sein malade (métastases), d’autres examens peuvent être réalisés : ils seront à même de faire le bilan d’extension.
Il va s’agir en premier d’une radiographie du thorax, mais il est possible de demander une biopsie de ganglion axillaire, une scintigraphie osseuse, un scanner, une échographie abdominale, ou une IRM. Des examens de sang sont systématiquement réalisés. Ces examens ne sont pas systématiques pour toutes les patientes et d’autres examens peuvent être réalisés.
• Les analyses sanguines servent à mesurer certaines substances chimiques du sang. Il s’agit d’évaluer la qualité de fonctionnement de certains organes et de permettent de détecter des anomalies. On y a recours pour déterminer le stade du cancer du sein. On évalue ainsi, la fonction du rein (créatininémie et clairance de la créatinine) et du foie (transaminases, gamma-GT). La numération-formule-sanguine (NFS) permet d’évaluer le nombre et la qualité des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes. Il est possible de trouver dans le sang des marqueurs témoignant d’une atteinte qui a diffusé aux os (calcémie, phosphatases alcalines).
• La radiographie du thorax est un examen qui emploie de faibles doses de radiation pour produire sur film une image des structures du poumon. On peut avoir recours à la radiographie pulmonaire pour savoir si le cancer du sein s'est propagé aux poumons.
• Lorsque les analyses biochimiques sanguines révèlent des taux d’enzymes hépatiques élevés, on peut avoir recours à une échographie du foie afin de vérifier si le cancer s’est propagé au foie (« métastases hépatiques »).
• Une scintigraphie osseuse consiste à utiliser des matières radioactives qui sont injectées dans le sang et qui sont susceptibles de se fixer sur l’os (« technétium »). La fixation éventuelle de ces matières radioactives est dépistée grâce à une caméra spéciale (« gamma-caméra ») qui est reliée à un ordinateur pour créer une image des os. Elle permet de savoir si le cancer du sein s'est propagé (métastases) aux os. Il est possible de faire une scintigraphie osseuse lorsque le taux sanguin de phosphatase alcaline est élevé ou si des ganglions lymphatiques sont palpés dans l’aisselle (ganglions lymphatiques axillaires) ou si la taille de la tumeur primitive du sein est supérieure à 5 cm ou si la femme atteinte des douleurs légères, qui pourraient être causées par des métastases osseuses. La scintigraphie osseuse n’est pas envisagée chez une femme atteinte d’un cancer du sein de stade I.
•  Biopsie ganglionnaire : les ganglions lymphatiques sont le lieux de stockage des cellules immunitaires (les « lymphocytes ») qui permettent à l’organisme de se défendre contre les infections, les substances étrangères ou les cancers. La biopsie ganglionnaire est une intervention chirurgicale au cours de laquelle on enlève un ou plusieurs ganglions en vue d’un examen microscopique afin de savoir s’ils contiennent des cellules cancéreuses. Le nombre de ganglions lymphatiques atteints aide à déterminer le stade du cancer du sein.
Le chirurgien peut retirer un seul ganglion, le « ganglion sentinelle », qui est le premier ganglion d’une chaîne de ganglions lymphatiques à recevoir la lymphe provenant de la région qui entoure la tumeur et donc le ganglion dans lequel les cellules cancéreuses sont le plus susceptibles de se propager. Lors d’une biopsie du ganglion sentinelle, on enlève ce ganglion afin de l'examiner pour savoir s’il contient des cellules cancéreuses. Mais le chirurgien peut choisir de retirer plusieurs ganglions, voire dans les cas les plus sévère de retirer complètement cette chaine ganglionnaire (« curage ganglionnaire »).
•  L’analyse des récepteurs hormonaux sur le tissu prélevé au cours de la biopsie de la tumeur permet de déterminer la quantité de récepteurs aux œstrogène (ER) et de récepteurs à la progestérone (PR) dans les cellules cancéreuses du sein. Ces renseignements aideront les médecins à établir la stratégie de traitement de la femme atteinte.
•  L’ErbB2 est un gène qui a subi un changement (une mutation) et qui peut ainsi favoriser la croissance d’une tumeur (« oncogène »). Ce gène participe normalement à la régulation de la croissance et de la division cellulaires et peut causer la prolifération de cellules cancéreuses. Il est plus connu sous le nom de HER2 (ou HER2/neu), ce qui signifie « Human epidermal growth factor receptor 2 » (ou récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain). L’analyse du statut HER2 d’une tumeur permet d’évaluer la quantité de la protéine HER2 qui est produite par la tumeur du sein et permet d’établir la stratégie de traitement de la femme.

Quels sont les principes de la classification des cancers du sein ?

En se basant sur les examens du diagnostic et du bilan d’extension, le médecin détermine le « stade du cancer » (ou « stadification »), c'est-à-dire l'étendue de la maladie au moment du diagnostic, ce qui va fortement influer sur le traitement.
Pour évaluer l'étendue d'un cancer du sein, les médecins prennent en compte trois critères : la taille de la tumeur, l’atteinte ou non des ganglions lymphatiques et la présence ou non de métastases.
• Taille de la tumeur : lorsque des cellules cancéreuses apparaissent, elles forment d'abord une tumeur au niveau des canaux ou des lobules du sein (« carcinome in situ »), puis, progressivement, la tumeur peut traverser la paroi (appelée membrane basale) du canal ou du lobule et devenir ainsi « infiltrante » (ou « invasive »). La taille de la tumeur donne donc une indication sur le degré d'évolution de la maladie.
• Atteinte ou non des ganglions lymphatiques : à partir d’un certain stade, les cellules cancéreuses peuvent sortir du sein et se disséminer. Les ganglions lymphatiques de l’aisselle (« ganglions axillaires ») sont les premiers à être potentiellement touchés et sont systématiquement examinés lors de l'examen clinique. Pour déterminer ou confirmer si des ganglions contiennent des cellules cancéreuses, il faut dans un second temps les analyser au microscope, après les avoir prélevés. Si des ganglions sont atteints, cela signifie que la maladie a commencé à se disséminer. Le nombre de ganglions envahis et leur emplacement permet d'en savoir plus sur le degré de propagation du cancer.
• Présence ou non de métastases : Les cellules cancéreuses peuvent envahir d'autres organes que les ganglions lymphatiques et y développer des métastases. Les organes les plus souvent touchés par des métastases lors d'un cancer du sein sont le foie, les os et les poumons.
Ces 3 critères, taille et infiltration de la tumeur, atteinte ou non des ganglions lymphatiques, présence ou non de métastases, permettent de définir le stade du cancer selon la classification « TNM » de l'Union internationale contre le cancer (UICC) et de l'American Joint Committee on Cancer (AJCC). « TNM » signifie en anglais « Tumor, Nodes, Metastasis », c’est-à-dire « tumeur, ganglions, métastases » en français.
L'examen clinique réalisé avant tout traitement permet de définir un stade du cancer dit stade pré-thérapeutique, on parle de classification « cTNM » (« c » pour « clinique »). Après la chirurgie, l'examen anatomopathologique des tumeurs et l'analyse microscopique des ganglions prélevés permettent de définir un stade du cancer dit « stade anatomopathologique », on parle de classification « pTNM » (« p » pour « post-chirurgical »).
En fonction des caractéristiques observées lors de cet examen, une annotation par lettre ou par chiffre est portée pour T, N ou M :
• Tx (la tumeur ne peut pas être évaluée) à T4 pour la taille de la tumeur.
• Nx (l'envahissement des ganglions ne peut pas être évalué) à N3 pour le degré d'envahissement des ganglions.
• Mx (renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance), M0 et M1 pour la présence ou non de métastase à distance.