Douleur chez l’enfant : DIAGNOSTIC

Comment faire le diagnostic devant une douleur chez l’enfant ?

Toute douleur aiguë doit déboucher sur un diagnostic, qu’elle soit articulaire, musculaire, thoracique, abdominale ou qu’elle touche les membres, la tête et le cou.
Certaines de ces douleurs aiguës peuvent également être des urgences chirurgicales, ce qui impose une démarche diagnostique accélérée. Le diagnostic n’est alors parfois avéré dans ce cas que lors de l’intervention chirurgicale.
Une douleur chronique peut avoir des effets négatifs durables sur la santé de l’enfant : troubles du sommeil, perte de poids, ralentissement de la croissance.
L’enquête diagnostique soigneuse et l’imagerie moderne permettent néanmoins de trouver une cause dans la plupart des cas.
Dans les douleurs neurogènes, la cause originelle de la douleur a le plus souvent disparu depuis longtemps, et il ne sert à rien de multiplier les examens. La stratégie va se concentrer avant tout sur le soulagement de la douleur à l’aide de combinaison de diverses molécules et techniques.
De nouvelles techniques d’imagerie fonctionnelle (IRM-f) apporteront vraisemblablement une aide dans l’évaluation quantitative et qualitative (il y a souvent plusieurs composantes dans la douleur chronique) de la réponse au traitement.

Comment évaluer la douleur ?

La douleur étant une sensation éminemment subjective, les médecins se sont donc attachés à développer des moyens d’évaluation les plus objectifs possibles pour essayer d’adapter les traitements disponibles au mieux des besoins des malades : les « échelles d’évaluation ».
Ces outils d’évaluation reposent essentiellement sur des questionnaires ou des échelles de la douleur, qui aident le médecin à mieux évaluer ce que l’enfant ressent. Il en existe plusieurs types, selon l’âge et les capacités d’expression de l’enfant. Ces échelles sont particulièrement utiles pour contrôler l’efficacité d’un traitement contre la douleur.
Pour les nouveau-nés, il est possible d’utiliser « l’échelle EDIN » (Échelle de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-né) qui est la seule grille permettant l’évaluation de la douleur prolongée chez le nouveau-né. Elle est simple, rapide et c’est une échelle validée.

Visage	0 = Visage détendu 1 = Grimaces passagères avec froncement des sourcils, lèvres pincées, plissement et tremblement du menton 2 = Grimaces fréquentes, marquées ou prolongées 3 = Crispation permanente ou visage prostré, figé ou visage violacé
Corps	0 = Détendu 1 = Agitation transitoire, assez souvent calme 2 = Agitation fréquente, mais retour au calme possible 3 = Agitation permanente, crispation des extrémités et raideur des membres ou motricité très pauvre et limitée avec corps figé
Sommeil	0 = S’endort facilement, sommeil prolongé et calme 1 = S’endort difficilement 2 = Se réveille spontanément et fréquemment en dehors des soins, sommeil agité 3 = Pas de sommeil
Relation	0 = Sourire aux anges, sourire réponse, attentif à l’écoute 1 = Appréhension passagère au moment du contact 2 = Contact difficile, cri à la moindre stimulation 3 = Refuse le contact, aucune relation possible, hurlement ou gémissement sans la moindre stimulation
Réconfort	0 = N’a pas besoin de réconfort 1 = Se calme rapidement lors des caresses, au son de la voix ou à la succion 2 = Se calme difficilement 3 = Inconsolable, succion désespérée

Le score varie entre 0 et 15 : au-dessus de 5, la douleur est probable ; en deçà, on évoque plutôt l’inconfort que la douleur.
Pour évaluer la douleur de l’enfant de moins de 7 ans aux urgences, on recommande « l’échelle EVENDOL », qui doit être utilisée en 2 temps : à l’arrivée aux urgences, en dehors de tout soin anxiogène, puis lors de l’examen ou de la mobilisation de la zone douloureuse.
EVENDOL comporte 5 items comportementaux simples.
• Expression vocale ou verbale : l’enfant pleure et/ou crie et/ou gémit et/ou dit qu’il a mal.
• Mimique : l’enfant a le front plissé, et/ou les sourcils froncés et/ou la bouche crispée.
• Mouvements : l’enfant s’agite et/ou se raidit et/ou se crispe.
• Positions : l’enfant a une attitude inhabituelle et/ou antalgique, et/ou se protège et/ou reste immobile.
• Relation avec l’environnement : l’enfant peut être consolé et/ou s’intéresse aux jeux et/ou communique avec l’entourage.
Pour chaque item, 4 cotations sont possibles, en tenant compte à la fois de l’intensité et de la permanence du signe pendant le temps d’observation (0 = signe absent ; 1 = signe faible ou passager ; 2 = signe moyen ou environ la moitié du temps ; 3 = signe fort ou quasi permanent).
En dehors de l’urgence, les médecins utilisent une « échelle PFS » (Pain Face Scale) à 6 gradations avec 6 visages dont l’expression passe de « sourire » à « visage tordu par la douleur ».

Quand faut-il consulter en urgence pour une douleur ?

Une douleur aiguë est potentiellement grave dès qu'un seul des critères suivants est présent :
• Elle survient à la suite d’un traumatisme.
• Elle s’inscrit dans un contexte d’immunodépression.
• Elle est brutale et d’emblée intense, puis elle dure de façon continue plus de trois heures.
• Elle s'accompagne de signes associés intenses (fièvre, vomissements, ballonnement, contracture des muscles, diarrhée...).
• Elle s'accompagne d’une altération rapide de l’état général : pouls faible voire filant, baisse ou chute de la pression artérielle, fièvre.
Dans ce cas, il faut consulter très vite aux urgences, et le mieux est d’appeler le SAMU.