Quels sont les principes du traitement du cancer de la prostate ?

Les stratégies de prise en charge thérapeutique du cancer de la prostate sont multiples. Elles sont conditionnées par plusieurs paramètres relatifs à l’état du malade (âge, condition générale), au type de cancer, au stade d’avancement du cancer, ou encore à la présence de métastases. La décision sera prise lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire au cours de laquelle différents professionnels (urologues, oncologues, radiothérapeutes, radiologues...) discutent pour apporter le meilleur traitement possible. La décision finale sera prise en accord avec le malade.
Plusieurs options sont disponibles comme une surveillance active, un traitement chirurgical, une radiothérapie, une hormonothérapie, ou une chimiothérapie.

Qu’est-ce que la surveillance active ?

Lorsque le cancer est à un stade précoce, non agressif et qu’il ne diminue pas la survie du malade, on peut lui proposer une simple surveillance. En effet, certains cancers de la prostate n’évolueront jamais ou très lentement, et resteront au stade précancéreux.
Pour ces cancers qui ont un score de Gleason faible (<6), qui sont peu évolutifs, il n’est pas indiqué de réaliser une chirurgie ou un traitement médicamenteux, même si l’espérance de vie de la personne atteinte est supérieure à 10 ans.
La surveillance active, comme son nom l’indique, consiste en une surveillance clinique, biologique et anatomopathologique. Un dosage du PSA devra être réalisé tous les 6 mois ainsi que des biopsies prostatiques à intervalles réguliers. Toute augmentation du taux de PSA et/ou aggravation du stade du cancer entraînent un arrêt de la surveillance et l’instauration d’un traitement curatif.

En quoi consiste le traitement par chirurgie ?

La chirurgie est proposée lorsque le cancer est bien localisé à une partie de la prostate chez des personnes dont l’espérance de vie est supérieure de 10 ans. A cause des risques associés à la chirurgie et à l’anesthésie, cette prise en charge n’est pas recommandée après 75 ans.
Elle consiste à retirer complètement la prostate et les vésicules séminales, c’est la « prostatectomie totale ». Le geste chirurgical pourra s’étendre aux ganglions proches de la prostate quand il y a un risque d’envahissement loco-régional du cancer (cancer localement avancé). Il faut alors retirer le moindre ganglion susceptible de contenir des cellules cancéreuses, c’est le « curage ganglionnaire pelvien ».
La chirurgie de la prostate n’est pas dénuée d’effets secondaires en raison du rôle de la prostate et de sa proximité avec la vessie. Classiquement on observe des pertes d’urine, ou incontinence urinaire, qui régressent dans les semaines suivant l’opération, des troubles de l’érection potentiellement persistants en fonction de l’état antérieur à la chirurgie et une infertilité associée à une absence d’éjaculation constante. La personne peut également se plaindre de la présence de sang dans les urines qui s’estompe après cicatrisation complète.

Qu’est-ce que la radiothérapie ?

La radiothérapie est un traitement qui consiste à détruire les cellules cancéreuses par irradiation de la tumeur.
Il existe deux techniques pour irradier la tumeur, soit par envoi de rayons à travers la peau, c’est la « radiothérapie externe », soit par injection à l’intérieur même de la prostate d’un implant diffusant des substances radioactives, c’est la « radiothérapie interne » appelée également « curiethérapie ».
Cette prise en charge thérapeutique peut être proposée comme traitement principal, ou comme traitement en supplément de la chirurgie, il s’agit alors d’une « radiothérapie adjuvante ».
Les doses et les indications de la radiothérapie varient en fonction du malade et du stade du cancer.
Les effets secondaires rapportés le plus souvent sont des inflammations de la vessie ou du rectum, avec parfois des troubles de l’érection.

Qu’est-ce que l’hormonothérapie dans le cancer de la prostate ?

La prostate est soumise continuellement à l’action de l’hormone sexuelle mâle : la « testostérone ». Elle va agir sur le développement de la prostate chez le garçon, et stimuler les cellules glandulaires à partir de la puberté.
Certaines tumeurs de la prostate sont sensibles à l’action de la testostérone, elles sont dites « hormono-dépendantes ». La croissance des cellules cancéreuses est alors stimulée par la présence de cette hormone. Dans ce cas, il s'agit d'effectuer une suppression androgénique qui peut être chirurgicale ("castration" = en réalité, on retire dans les testicules uniquement le tissu qui sécrète la testostérone) ou on peut utiliser des médicaments qui vont bloquer la production de testostérone et ainsi « étouffer » la tumeur ("hormonothérapie").
Il existe plusieurs types d’hormonothérapies en fonction du niveau d’action.
• Les « analogues ou agonistes de la LH-RH » bloquent la production de testostérone en saturant la voie de la LH-RH qui aboutit à l'arrêt de sécrétion de testostérone après une sécrétion initiale (triptoréline, acétate de leuproréline, acétate de goséréline),
• Un « antagonistes de la LH-RH » qui bloque directement la voie de la LH-RH aboutissant à l'effondrement de la sécrétion de testostérone (dégarelix),
• Les « anti-androgènes stéroïdiens ou non-stéroïdiens » qui bloquent directement les récepteurs de la testostérone au niveau de la prostate (bicatulamide, nicutamide), avec une inhibition centrale pour les anti-androgènes stéroïdiens (acétate de cyprotérone).
L’hormonothérapie peut être employée conjointement avec d’autres traitements comme la chirurgie ou la radiothérapie.
Les effets secondaires sont nombreux et en rapport avec l’effondrement du taux de testostérone : chute de la libido, troubles de l’érection, bouffées de chaleur, augmentation du volume des seins, « la gynécomastie », ostéoporose, prise de poids, augmentation du cholestérol, hypertension artérielle.

Cette hormonosensibilité du cancer de la prostate ne dure cependant qu'un certain temps, et on parle alors de cancer de la prostate en phase de résistance à la castration. Quand cette phase de résistance est objectivée sur des critères précis, la prescription d'un autre traitement hormonal chez les hommes peu symptomatiques est une nouvelle étape dans l'escalade thérapeutique. Deux médicaments ont démontré leur efficacité chez les patients résistants à la castration, il s'agit de l'acétate d'abiratérone et de l'enzlutamide. Différentes études démontrent leur intérêt à une phase plus précoce.

Quels sont les autres traitements disponibles dans le cancer de la prostate ?

La chimiothérapie est utilisée en 2e ligne dans le cancer de la prostate quand l’hormonothérapie ne marche pas ou ne marche plus. Elle peut être choisie dans un contexte de cancer métastasé qui ne répond pas aux traitements hormonaux. Les médicaments les plus utilisés sont le docétaxel et le cabazitaxel qui sont des taxanes.
Une nouvelle thérapie, en cours d’évaluation, est réservée aux cancers localisés de faible risque, il s’agit d’un traitement par ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU). A l’aide d’une sonde endo-rectale, l’urologue va envoyer un faisceau d’ultrasons dirigé contre la tumeur qui va nécroser les tissus.
Lorsque le cancer métastase dans les os, un traitement par bisphosphonates pourra être mis en place.