Quels sont les différents traitements possibles ?
Les cellules cancéreuses ont tendance à se reproduire et se développer rapidement. Par conséquent, même si le cancer semble présent seulement dans une tumeur ou un ganglion, il se propage presque toujours. La chimiothérapie peut être utilisée comme un traitement ayant pour objectif d’empêcher la propagation ou la croissance lente des cellules cancéreuses, de tuer les cellules cancéreuses qui se seraient propagées vers d’autres parties de l’organisme.
• La chimiothérapie peut être administrée par voie orale ou intraveineuse, et on y a recours lorsque le cancer est présent dans diverses parties du corps. Chaque médicament cible le cancer d’une manière différente et une combinaison de médicaments chimiothérapeutiques (polychimiothérapie) est plus efficace qu’un seul médicament.
La chimiothérapie est souvent administrée en plusieurs cycles (ou cures) avec une période de repos de quelques semaines entre chaque cycle. Ces pauses permettent à l’organisme de se remettre des effets secondaires de la chimiothérapie.
• La radiothérapie (faisceau de rayons X à haute énergie ou isotopes radioactifs) est utilisée sur des régions bien définies afin de détruire des cellules cancéreuses pour empêcher qu’elles ne se propagent. Le traitement externe à base de radiation est sans douleur (similaire à une radiographie) et dure quelques minutes. Généralement, une cure de traitement complète dure cinq jours par semaine sur une période de quatre à cinq semaines pour un patient en consultation externe, et varie selon le type de cancer, la taille de la tumeur et la partie de l’organisme qui est affectée. Ces soins ne nécessitent pas toujours d'hospitalisation.
• La greffe des cellules souches (également appelée greffe autologue de la moelle osseuse) consiste à remplacer les cellules de la moelle pathologique par une moelle saine. Dans ce type de traitement, certaines des cellules de la propre moelle osseuse du malade sont extraites avant la chimiothérapie et lui sont regreffées après celle-ci. Les cellules souches sont un groupe de cellules présentes dans la moelle osseuse qui sont immatures, se développent et se transforment en globules rouges, globules blancs et plaquettes.
• Plus récemment, des techniques innovantes ouvrent de nouvelles perspectives dans les lymphomes à grandes cellules B (CAR-T cells).
Quel est le traitement du lymphome non Hodgkinien ?
Le traitement du lymphome non hodgkinien repose sur une association de techniques dont la combinaison est déterminée par le type de LNH et son extension.
Les lymphomes non hodgkiniens sont classés en 4 stades, de la forme la moins grave de la maladie (stade I) à la forme la plus avancée (stade IV) :
Stade I : le lymphome est limité à l’intérieur d’un groupe ganglionnaire ou dans un seul organe ou une seule région à l’extérieur des ganglions ;
Stade II : le lymphome est présent dans plusieurs groupes ganglionnaires situés du même côté du diaphragme ou encore dans un seul organe et des ganglions à proximité de celui-ci ;
Stade III : le lymphome est présent dans des groupes ganglionnaires des 2 côtés du diaphragme ;
Stade IV : le lymphome s’est propagé au-delà du système lymphatique, dans la moelle osseuse, les poumons, le foie….
• La chimiothérapie est généralement plus longue et nécessite la mise en place d’une chambre implantable. Il s’agit d’un petit boîtier placé sous la peau (généralement au niveau du thorax), relié à un cathéter (tuyau souple et fin glissé dans une veine). Ce dispositif reste en place en permanence, pendant toute la durée de la chimiothérapie. Il permet d’injecter les médicaments à travers la peau tout en préservant les veines du patient. La chambre implantable offre aussi un meilleur confort de vie, car elle permet de poursuivre les activités quotidiennes.
En fonction de la localisation et des caractères du malade, le traitement repose sur l’association de plusieurs chimiothérapies. Longtemps, cette polychimiothérapie était composée de cyclophosphamide, de doxorubicine, de vincristine et de prednisone, protocole appelé « CHOP ». L’adjonction d’une thérapie ciblée anti-CD20 (immunothérapie par anticorps monoclonaux), le rituximab, dans le cadre du protocole R-CHOP, a permis d’augmenter le taux de guérison, d’allonger le temps avant les éventuelles rechutes et la survie des patients atteints de LNH, notamment dans les formes les plus agressives. D’autres thérapies ciblées ont été mises à disposition et pourraient encore améliorer le pronostic des LNH.
• La radiothérapie est utilisée pour détruire les cellules cancéreuses en les exposant à des rayonnements ionisants, dont les rayons X. Le traitement à base de rayons X est fréquemment utilisé en combinaison avec la chirurgie ou la chimiothérapie. Pour certains lymphomes localisés, ganglionnaires ou extra-ganglionnaires, la radiothérapie peut être le seul traitement proposé.
• La greffe de cellules souches hématopoïétiques repose sur l’injection de cellules particulières fabriquant des plaquettes, des globules rouges et blancs qui permet de régénérer la moelle osseuse (tissu présent dans les os et produisant les différents éléments du sang). En effet, la moelle peut être détruite par la chimiothérapie et/ou la radiothérapie, en même temps que les cellules cancéreuses visées.
On pratique deux types de greffes : l’autogreffe ou l’allogreffe. L’autogreffe consiste à injecter au malade ses propres cellules souches hématopoïétiques. C’est la technique la plus fréquente pour le traitement des LNH. Ce type de greffe présente l’intérêt de ne pas poser de problème de compatibilité. Elle ne présente aucun risque de rejet ou de réaction due au greffon (ce que l’on appelle l’effet greffon versus hôte ou GVH). L’allogreffe est l’injection de cellules issues d’un donneur compatible. Cette technique est très rarement utilisée pour le traitement des LNH.
Dans tous les cas, la greffe rend nécessaire une hospitalisation de plusieurs semaines. Pour en savoir plus sur cette opération, consultez le site de la Société française de greffe de moelle et de thérapie cellulaire.
Les greffes de moelle osseuse ont de meilleurs taux de réussite chez les moins de 55 ans.
• Les CAR-T cells anti-CD19 représentent une nouvelle solution pour les malades en échec des autres traitements. Les bonnes indications actuelles sont les lymphomes B diffus à grandes cellules réfractaires aux traitements de 1ère et de 2e ligne, ou qui rechutent après une greffe de cellules souches. Ce sont des malades qui ont un très mauvais pronostic. Quarante pour cent des malades ont une réponse complète et 12% ont une réponse partielle et ces réponses sont prolongées.
Le processus de préparation des CAR-T cell est compliqué. L'équipe de soins en hématologie prélève le sang du malade et en extrait les lymphocytes T (avant de réinjecter le sang). Les lymphocytes T de chaque malade sont ensuite expédiés dans un laboratoire, en Europe ou aux Etats-Unis. Les lymphocytes T de chaque malade y sont génétiquement modifiés afin d’exprimer un anticorps de surface anti-CD19, capable de cibler les cellules B responsables du lymphome, cellules qui ont une protéine de surface appelée CD19, et de les détruire. Puis les cellules T modifiées, les « CAR-T cells », sont multipliées et sont retournées à l'hôpital et réinjectées au malade. Chaque cellule est ainsi compatible avec le malade dont elle est issue, elle n’est pas détruite par le système immunitaire et elle reste capable de se multiplier rapidement, produisant des millions de cellules-filles dotées des mêmes caractéristiques anti-CD19. Celles-ci vont attaquer violemment les cellules lymphomateuses porteuses du CD19 et entraîner leur destruction spécifique : comme il s’agit de cellules vivantes, la destruction est plus efficace qu’avec de simples anticorps.
A la phase aiguë, l'effet indésirable le plus fréquent est le syndrome de libération de cytokines (58%), qui provoque des symptômes graves tels que fièvre, œdème et hypotension, avec éventuellement des effets neurologiques, tels qu’un délire, mais les médecins ont appris à gérer ces effets secondaires en unité de greffe en hématologie (anti-IL6). Aucun décès dans cet essai n'a été attribué au traitement réalisé.
Les CAR-T cells représentent donc bien d’une forme d'immunothérapie, une autogreffe de lymphocytes T modifiés, qui vont détruire spécifiquement les cellules cancéreuses CD19, où qu’elles soient dans le corps et sans nécessité d’une chimiothérapie.
• Une intervention chirurgicale est nécessaire dans certaines formes de lymphomes non-Hodgkiniens, le plus souvent pour ôter une tumeur.
Quels sont les effets secondaires des traitements du lymphome ?
Des effets indésirables, secondaires au traitement, peuvent survenir :
• Nausées, vomissements, diarrhées,
• Chute des cheveux,
• Aphtes dans la bouche,
• Fatigue plus ou moins intense,
• Symptômes semblables à ceux de la grippe (frissons, fièvre, douleurs musculaires, faiblesse, nausées) en cas de traitement par anticorps monoclonaux.
La plupart de ces effets indésirables peuvent relever d’un traitement et il ne faut pas hésiter à en parler au médecin pour qu’il essaye de les soulager au mieux.
Est-il possible de préserver la fertilité pendant le traitement du lymphome ?
Une stérilité secondaire à la chimiothérapie du lymphome peut survenir après le traitement. Le plus souvent, ce phénomène est transitoire. Néanmoins, les hommes jeunes peuvent pratiquer un prélèvement de leur sperme, pour qu’il soit conservé. Chez les femmes jeunes, le prélèvement et la conservation des ovules, après une stimulation ovarienne suivie d’une ponction ovarienne, est un peu plus compliquée mais est aussi possible.