Quand faut-il évoquer un cancer du poumon ?

Les signes du cancer du poumon sont souvent peu spécifiques, mais ils prennent un autre sens chez les fumeurs et les personnes ayant fumé.
Les principaux signes d’alerte sont : l’apparition de crachats sanguinolents (« hémoptysie »), une toux persistante différente de celle que supporte habituellement le fumeur, la survenue d’infections respiratoires récidivantes ou répondant mal au traitement, un essoufflement anormal, une douleur dans la poitrine parfois liée à une pleurésie, une douleur inexpliquée au niveau du cou, de l’épaule ou du bras, un amaigrissement inexpliqué, une fatigue, une altération de l’état général.
Tous ces signes doivent cependant amener à réaliser une consultation chez le médecin et des explorations.

Comment diagnostiquer un cancer du poumon ?

Le diagnostic du cancer du poumon s'effectue en plusieurs étapes.
• Le médecin traitant interroge son patient sur les éventuels facteurs de risque et l’examine. Il prescrit ensuite des examens complémentaires : une radiographie du poumon et un scanner du thorax avec injection de produit de contraste. La radiographie simple des poumons peut montrer une tache, une opacité anormale souvent arrondie. Elle ne permet pas d’affirmer le diagnostic d’un cancer du poumon. Le scanner peut objectiver un nodule dont la forme et l’association à un ganglion augmenté de volume sont évocatrices.
Mais c’est l’endoscopie des bronches qui confirme le diagnostic. C’est un examen simple et non douloureux, réalisé par un pneumologue, sous anesthésie locale, avec un fibroscope souple. Cette fibroscopie bronchique permet de voir le cancer qui apparait comme un bourgeon ou comme un rétrécissement à l’intérieur des bronches. Cette technique permet la réalisation de prélèvements (« biopsies ») qui feront l’objet d’une analyse anatomo-pathologique.
• Le diagnostic du cancer du poumon ne peut être confirmé que lors de l’analyse anatomo-pathologique d’une biopsie de la tumeur. Cet examen permet notamment de connaître le type de cancer en cause (cancer à petites cellules ou non à petites cellules). Cette biopsie a pris d’autant plus d’importance que les cellules cancéreuses peuvent exprimer des « marqueurs de surface » qui traduisent des « mutations génétiques actives » et qui peuvent constituer des cibles par les nouvelles thérapies ciblées. Il est donc d’autant plus important de faire réaliser cette biopsie dans un centre agréé au plan national pour ces marqueurs.
La biopsie est généralement réalisée lors d'une fibroscopie bronchique. Quand la biopsie par fibroscopie est impossible, l'équipe médicale peut procéder, sous anesthésie locale, à un prélèvement de la tumeur ou de liquide pleural au travers de la paroi du thorax ou à un prélèvement de ganglions.
• S’il existe une moindre suspicion d’anomalie à l'un des examens, la personne est adressée à un médecin spécialiste (pneumologue, cancérologue, chirurgien thoracique...) pour la poursuite des explorations afin de préciser la taille de la tumeur, son extension locale et sa diffusion éventuelle à distance sous forme de métastases. Ce bilan peut comporter un scanner abdominal, une échographie abdominale, une évaluation de la fonction respiratoire (spirométrie ou épreuves fonctionnelles respiratoires), ainsi qu’une évaluation de l’état cardiovasculaire et la recherche de contre-indications à certains traitements.
La recherche d’une atteinte cérébrale précoce peut s’envisager, en particulier dans les cancers à petites cellules : un scanner ou une IRM cérébrale.

Comment classe-t-on les cancers du poumon ?

Le cancer du poumon est classé en fonction d’un grade de différenciation des cellules cancéreuses à l’examen histologique (« gradification ») et d’un stade d’étendue des lésions cancéreuses à travers le corps (« stadification »).
• La gradification permet de donner un grade aux cellules cancéreuses selon leur apparence et leur comportement à l’examen au microscope de la biopsie :
- Grade 1 = Cellules bien différenciées, ou de bas grade avec une tendance à évoluer lentement et une faible probabilité de propagation.
- Grade 2 = Cellules modérément différenciées ou de grade intermédiaire.
- Grade 3 et 4 = Cellules peu différenciées, ou de haut grade avec une tendance à évoluer rapidement et une plus grande probabilité de propagation.
Le système de stadification le plus souvent utilisé dans le cancer du poumon non à petites cellules est la classification TNM. TNM signifie « Tumeur », « Nodes » (= ganglions lymphatiques en anglais) et « Métastases ». La classification TNM prend en compte : la taille de la tumeur primitive, le nombre de ganglions lymphatiques régionaux qui contiennent des cellules cancéreuses et leur emplacement et la propagation du cancer, ou métastases, vers une autre partie du corps.
Dans le cas du cancer du poumon non à petites cellules, il y a 4 stades principaux, soit stades I, II, III et IV. Les 3 premiers stades sont divisés en sous-groupes A et B. En règle générale, le pronostic est d’autant meilleur que le cancer est de stade I et moins favorable si le cancer est de stade IV.
Ces stades sont donc définis en fonction des atteintes TNM mais que l’on peut résumer comme suit :
- Stade I = la tumeur mesure 3 cm ou moins de diamètre et se trouve complètement à l’intérieur du poumon (aucun signe de propagation à la plèvre, à l’autre poumon, aux ganglions lymphatiques ou aux organes situés hors du thorax) ;
- Stade II = la tumeur s’est propagée (adénopathie) aux ganglions lymphatiques bronchiques ou hilaires ;
- Stade III = la tumeur s’est propagée (adénopathie) aux ganglions lymphatiques du médiastin ;
- Stade IV = la tumeur s’est propagée à la plèvre, à l’autre poumon ou aux organes situés hors du thorax (métastases).

Qu’est-ce que sont les biomarqueurs et à quoi servent-ils ?

La meilleure connaissance de la biologie du cancer du poumon a permis d'identifier certaines anomalies génétiques des cellules cancéreuses qui sont susceptibles de devenir les cibles thérapeutiques de nouveaux médicaments, appelés « thérapeutiques ciblées ».
La détermination initiale de ces anomalies au moment du diagnostic du cancer constitue aujourd'hui autant de biomarqueurs potentiels prédictifs de la réponse aux thérapeutiques ciblées.
Il a par exemple été démontré que les mutations du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR) confèrent à la tumeur une sensibilité particulière aux inhibiteurs des tyrosine-kinases anti-EGFR.
Jusqu’à maintenant, il s’agissait de rechercher les 6 principales anomalies génétiques qui avaient été identifiées par les chercheurs, mais le réseau des laboratoires mis en place en France par l’IFCT et l’InCa va permettre de réaliser le « séquençage génétique complet » des biopsies de la tumeur.
Chaque tumeur possède ainsi une signature moléculaire qui lui est propre et, à l’avenir, ce « profil génétique initial » de chaque tumeur guidera le choix du traitement pour chaque malade.
Pour le dépistage et le suivi des cancers du poumon, il sera possible d’utiliser la « biopsie liquide » ou dosage des « ADN sériques » sur une simple prise de sang.