Mal au ventre aigu chez l’enfant : il faut éliminer une urgence chirurgicale

Des mots pour les maux
Le mal de ventre, appelé « douleurs abdominales » désigne les douleurs de la région du ventre, ou « cavité abdominale », et le petit bassin.
Les douleurs abdominales peuvent être de courte durée et elles sont « aiguës » ou se prolonger plusieurs semaines et devenir « chroniques ».

A quoi correspond le mal au ventre ?

Le « mal au ventre », aussi appelé « douleur abdominale aiguë », est fréquent chez l’enfant et ses causes sont multiples, y compris dans le cadre d’une maltraitance.
Toute la difficulté est que si, dans la majorité des cas, la douleur est due à des causes médicales (infection des oreilles, de la gorge ou des urines) ou à de simples « spasmes intestinaux » qui vont passer (contractions involontaires de l’intestin au cours d’une gastroentérite), les douleurs peuvent aussi correspondre à quelque chose de beaucoup plus grave (appendicite, invagination intestinale aiguë), à côté duquel il ne faut pas passer car pouvant nécessiter un traitement urgent.

Qu’est-ce que la cavité abdominale ?

Le ventre, ou « abdomen » pour les médecins, est une cavité qui est limitée en haut par le « diaphragme », le muscle de la respiration, qui le sépare du « thorax » où se trouvent le cœur et les poumons. Le diaphragme est en contact direct avec les poumons et leurs enveloppes, ainsi qu’avec le cœur et ses enveloppes. Il est traversé en arrière par l’œsophage.
L’abdomen est limité en arrière par la paroi dorsale avec la colonne vertébrale, les muscles, les gros vaisseaux sanguins et les muscles para-vertébraux.
En avant et sur les côtés, il y a la paroi abdominale et les flancs, avec différents muscles, les dernières côtes et quelques orifices où peuvent se coincer les anses intestinales.
En bas, l’abdomen s’arrête théoriquement au petit bassin, mais comme l’abdomen et le petit bassin sont en communication, les organes du petit bassin peuvent donner aussi des douleurs abdominales.
L’abdomen contient la plus grande partie des organes digestifs (estomac, intestin grêle avec l’appendice, gros intestin, foie, pancréas), avec le foie, le pancréas et les voies biliaires. La rate est un organe du système de défense immunitaire et elle est située sous les dernières côtes à gauche. Dans le petit bassin, on trouve le rectum, la vessie, la prostate ou l’utérus et les ovaires, mais aussi les muscles psoas qui sont les releveurs des cuisses.
Dans la paroi postérieure, il y a d’autres éléments qui sont capables de donner des douleurs du ventre : la colonne vertébrale, mais aussi les reins et leurs voies excrétrices (les « uretères »), les surrénales et des vaisseaux sanguins (artère aorte et veine cave).
Un élément important à comprendre est que, du fait de l’innervation qui est assez particulière dans le ventre (un nerf n’est pas forcément spécifique d’un organe, mais plutôt d’une région du ventre), une souffrance de tous les organes du ventre est susceptible de se traduire par des douleurs assez similaires.
Même relative, la localisation et le type de la douleur doivent cependant être prises en compte, ne serait-ce que pour orienter les examens complémentaires, ainsi que les signes associés qui pourraient traduire une gravité : par exemple, un ventre gonflé, douloureux et un peu dur en bas à droite, avec des nausées et une petite fièvre qui peut faire évoquer une appendicite aiguë.

Comment sont répartis anatomiquement les organes dans le ventre ?

Le ventre est divisé par les médecins en 9 régions qui correspondent grossièrement à certains organes internes et donc plutôt à certaines pathologies :

• En haut et à gauche sous le rebord des côtes, c’est « l’hypochondre droit » : on y trouve le foie et les voies biliaires (dont la vésicule biliaire), mais aussi le duodénum, la tête du pancréas, l’angle droit du côlon, le rein droit et, toute proche, la base du poumon droit.
• En haut à droite sous le rebord des côtes, c’est « l’hypochondre gauche » : on y trouve la queue du pancréas, l’estomac, la rate, mais aussi le rein gauche et, toute proche, la base du poumon droit.
• Entre les 2 et sous la pointe du sternum, c’est « l’épigastre » : on y trouve l’estomac avec l’œsophage, le corps du pancréas et l’attache de l’épiploon, mais aussi les voies biliaires. Tout proche, mais de l’autre côté du diaphragme, c'est le cœur et son péricarde.
• Autour de l’ombilic, c’est la « région péri-ombilicale » : on y trouve les anses de l’intestin grêle et leur attache avec les ganglions intestinaux, mais aussi les vaisseaux sanguins dont l’aorte, les ganglions mais c’est aussi une zone de projection des douleurs liées à l’inflammation de l’enveloppe des organes du ventre (le « péritoine »).
• A droite de l’ombilic, c’est le « flanc droit » : on y trouve le rein droit, certaines appendices et c’est une zone de projection des douleurs de l’aorte, de la colonne vertébrale et de certaines pathologies gynécologiques.
• A gauche de l’ombilic, c’est le « flanc gauche » : on y trouve le rein gauche et c’est une zone de projection des douleurs de l’aorte, de la colonne vertébrale et de certaines pathologies gynécologiques.
• En bas à droite, au contact du bassin, c’est la « fosse iliaque droite » : on y trouve bien sûr l’appendice, la base du colon droit (le « cæcum ») et la dernière anse de l’intestin grêle, le rein droit, mais aussi la trompe de Fallope et l’ovaire droits qui ne sont pas loin.
• En bas à gauche, au contact du bassin, c’est la « fosse iliaque gauche » : on y trouve le sigmoïde, mais aussi le rein gauche, la trompe de Fallope et l’ovaire gauches.
• Entre les 2 fosses iliaques, au milieu, c’est « l’hypogastre » : on y trouve la vessie, l’utérus chez la femme, la prostate chez l’homme, le rectum et les 2 trompes de Fallope avec leurs ovaires ne sont pas loin.
A partir d’un examen détaillé comprenant une palpation précautionneuse du ventre, il est possible de retrouver des douleurs, des réactions de défense de la paroi du ventre, voire des raideurs (« contractures ») dans l’une de ces régions et elles peuvent orienter vers un problème sous-jacent.
Mais il faut se souvenir que, du fait de l’innervation très particulière du ventre et de ses organes, et de la possibilité d’une inflammation péritonéale qui peut rapidement devenir globale, ce caractère localisateur reste relatif.