Quand faut-il consulter en urgence ?

Quatre pathologies dominent le tableau des urgences chirurgicales dans les douleurs abdominales de l’enfant : ce sont l’appendicite, l’invagination, la hernie étranglée et les occlusions de causes diverses. Ces maladies font courir un risque vital mais sont parfois difficiles à diagnostiquer et il faut recourir à un avis chirurgical au moindre doute.
Une douleur abdominale aiguë est grave dès qu'un seul des critères suivants est présent :
• Importante douleur abdominale, en augmentation, avec des signes d’altération de l’état de l’enfant : pouls faible voire filant, baisse ou chute de la pression artérielle, fièvre.
• Vomissements intenses bilieux ou fécaloïdes.
• Défense importante à la palpation ou « ventre de bois » : contracture des muscles de la paroi abdominale (« ventre de bois ») avec parfois une contracture réflexe à la palpation (réaction de « défense »).
• Important signe de la détente.
• Ballonnement important : abdomen tendu avec « tympanisme » à la percussion.
• Présence de liquide libre dans l’abdomen.
• Notion de traumatisme abdominal.
• Douleur abdominale présumée chirurgicale.
• Douleur abdominale sans étiologie claire.
Quatre pathologies dominent le tableau des urgences chirurgicales dans les douleurs abdominales de l’enfant. Ce sont l’appendicite, l’invagination, la hernie étranglée et les occlusions de causes diverses.
Dans tous ces cas, il faut consulter aux urgences très vite et le mieux est d’appeler le SAMU.
Dans les autres cas, il est possible de faire venir son médecin ou d’aller aux urgences en cas d’indisponibilité de celui-ci.

Comment s’orienter devant un mal de ventre de l’enfant ?

Tout d’abord, il faut préciser comment a commencé la douleur ainsi que sa chronologie. Un début aigu est compatible avec un phénomène accidentel (volvulus, invagination…), un début progressif avec un processus infectieux (appendicite…).
Il faut déterminer également s’il s’agit d’une douleur continue ou d’une douleur intermittente (en « colique »). Une douleur en colique est liée à l’activité péristaltique des intestins et traduit une activité augmentée ou la lutte contre un obstacle.
Il faut rechercher ensuite les notions de fièvre et de vomissements, avec leur séquence et leur nature, ainsi que la fréquence. Se renseigner également à propos de la consistance des selles et de la présence éventuelle de sang (noir et malodorant, frais, sur les selles ou mélangé aux selles).
Il ne faut pas non plus oublier de rechercher les antécédents chirurgicaux et d’investiguer systématiquement les autres systèmes : y a-t-il une affection ORL intercurrente ? L’enfant est-il connu pour des infections urinaires ? Tousse-t-il ?
Chez les filles, même pré-pubères, l’interrogatoire gynécologique ne doit pas être négligée.
Il est ensuite indispensable de raisonner en termes de fréquence des principales affections et de rechercher avant tout les signes pouvant mettre en jeu rapidement le pronostic vital (les urgences chirurgicales) : donc d’abord on élimine les urgences, puis on raisonne en fonction du contexte et de la localisation de la douleur dans le ventre.
Une multitude de signes est à prendre en compte et leur caractère est généralement relatif ce qui complique la tâche, mais on peut s’orienter avec certains tableaux qui sont plus caractéristiques ou en fonction de la localisation de la douleur si celle-ci est précise.
Les urgences chirurgicales sont fréquentes et ne souffrent pas l’erreur. S’il existe un choc, il s’agit le plus souvent de chocs hémorragiques (perforation d’organes, rupture d’anévrysme, infarctus mésentérique…), avant les chocs hémodynamique  et septiques.

Quels diagnostics évoquer en fonction de l’âge ?

Il est possible de raisonner par argument de fréquence et en fonction de l’âge :
• De la naissance à 1 an, devant une douleur abdominale aiguë, il s’agit le plus souvent de coliques infantiles, de constipation ou de gastroentérite, ces dernières survenant en contexte épidémique.
Une infection urinaire est aussi une cause classique de douleurs abdominales à cet âge.
La grande crainte à cet âge est cependant la survenue d’une invagination intestinale aiguë, qui peut d’ailleurs survenir au cours ou dans les suites d’une gastroentérite (du fait de l’hypertrophie des ganglions intra-abdominaux).
Deux complications qui requièrent le recours au chirurgien sont le volvulus d’une anse intestinale ou la hernie inguinale étranglée.
Enfin, il faut se rappeler de la possibilité d’une maladie de Hirschsprung : c’est est un trouble congénital de la motilité intestinale qui se manifeste peu de temps après la naissance avec des symptômes d'occlusion basse de l'intestin, tels qu'une impossibilité d'expulser le méconium durant les premières 48 heures, une douleur abdominale, une constipation, une distension abdominale progressive, des vomissements et occasionnellement une diarrhée.
• Chez l’enfant entre 2 ans et 5 ans, une douleur abdominale aiguë est plus souvent en rapport avec une infection, telle qu’une pharyngite, ou une gastroentérite dans le cadre d’un syndrome viral. Parfois, seule une fièvre d’origine virale est à l’origine d’une douleur abdominale aiguë de l’enfant.
Mais cela peut aussi être une infection urinaire, un traumatisme abdominal ou une constipation.
La grande crainte à cet âge est l’appendicite, sachant que celle-ci peut être confondue avec une adénite mésentérique. Il est bien sûr possible de trouver une invagination intestinale ou un volvulus.
Apparaissent à cet âge d’autres causes comme la crise drépanocytaire, en cas d’hémolyse aiguë, et le purpura de Schönlein-Henoch, une vascularite systémique à IgA qui affecte les vaisseaux de petit calibre. Elle est caractérisée par un purpura cutané associé à des arthralgies des genoux et des chevilles, des douleurs abdominales et/ou une atteinte rénale.
• Entre 6 et 11 ans, il est possible d’évoquer les mêmes causes que chez l’enfant plus jeune (gastroentérite, appendicite ou adénite mésentérique, constipation, pharyngite, crise drépanocytaire, purpura de Schönlein-Henoch), mais aussi les fausses douleurs abdominales liées à une infection des bases des poumons (« pneumonie basale ») et des douleurs fonctionnelles.
• Entre 12 et 18 ans, la cause principale des douleurs abdominales aiguës est la gastroentérite et la constipation, mais toute douleur abdominale basse continue doit faire inspecter les bourses chez les garçons afin d’exclure une torsion testiculaire dans une présentation atypique et, chez les filles, l’examen du pelvis recherchera une torsion de l’ovaire ou des annexes.
L’appendicite reste la crainte principale, mais il est possible d’évoquer une maladie inflammatoire des intestins.
Chez les filles également, c’est l’âge auquel il faut évoquer une dysménorrhée et des douleurs menstruelles, mais aussi … une menace d’avortement et une grossesse extra-utérine.

Quels diagnostics évoquer en fonction du type de la douleur abdominale ?

• Une douleur biliaire (ou colique hépatique) siège dans l’épigastre ou l’hypochondre droit. Elle est forte, à type de torsion ou de crampe, avec une irradiation dans l’épaule ou l’omoplate droite, voire entre les deux omoplates (interscapulaire).
Il n’y a généralement pas de facteurs déclenchant mais elle est aggravée par l’inspiration et la toux (« colique apathique ») et il n’y a pas de position qui calme la douleur (position antalgique).
Peuvent s’y associer des vomissements, une agitation ou un ictère.
En cas de fièvre et de frissons, il faut penser à une angiocholite, mais une douleur biliaire peut correspondre à une lithiase biliaire, une cholécystite, une tumeur vésiculaire, un parasite (douve du foie) ou une hémobilie (caillots de sang dans la voie biliaire).
• Une douleur gastroduodénale siège généralement à l’épigastre et est à type de crampes, de brûlures ou de torsion.
Il n’y a pas d’irradiation en cas d’ulcères gastroduodénaux ou de gastrite, mais il peut y avoir une irradiation ascendante en cas d’œsophagite au cours d’un reflux gastro-œsophagien (brûlure ascendante appelée « pyrosis ») avec perception d’un goût acide dans la bouche.
La douleur dure de quelques dizaines de minutes à quelques heures et est calmée par la prise d’aliments, d’antiacides ou de pansements gastriques. La périodicité est nette dans les ulcères gastroduodénaux et calquée sur les repas. L’examen retrouve une douleur provoquée épigastrique.
• Les douleurs coliques siègent dans l’hypogastre, les fosses iliaques ou sont « en cadre » (sur l’ensemble du trajet du gros intestin). Elles sont à type de « coliques », évoluant sur quelques minutes à quelques heures.
Les facteurs déclenchant sont multiples, parfois après les repas (« postprandiaux »), et les coliques peuvent être calmées par une émission de selles ou de gaz et des médicaments antispasmodiques. Les douleurs peuvent s’accompagner de : gargouillis abdominaux, ballonnement, constipation et/ou diarrhée, émissions glaireuses à sanglantes.
Le diagnostic est évoqué par la reproduction de la douleur à la palpation du cadre colique et peut correspondre à un syndrome du « colon irritable » le plus souvent, mais aussi à des colites inflammatoires, infectieuses et liées à une intoxication, ou une maladie de Hirschsprung.
• La douleur pancréatique siège au niveau de l’épigastre ou en périombilical et est typiquement forte et perçue comme une crampe avec une irradiation dorsale qui traverse le corps pour aller dans le dos (« transfixiante »).
Le début est souvent brutal, en coup de poignard avec une durée sur quelques heures à quelques jours. La douleur peut être déclenchée après un repas riche en graisses ou en alcool et est typiquement calmée en position courbée en avant (prière mahométane) ou en chien de fusil.
La douleur est intense et fréquemment réfractaire aux antalgiques non morphiniques. Elle peut s’accompagner de : malaise, sueurs, vomissements, constipation (« iléus »), diarrhée graisseuse (« stéatorrhée ») et d’un amaigrissement.
Elle correspond généralement à une pancréatite aiguë (alcool, lithiase, médicamenteuse) ou à une poussée aiguë de pancréatite chronique (alcool, héréditaire) ou à un cancer du pancréas.
• Une douleur appendiculaire siège typiquement dans la fosse iliaque droite, mais il est possible d’observer un début en épigastrique ou en péri-ombilical.
La douleur est constante, d’intensité variable, sans irradiation (parfois la jambe droite) et elle est éventuellement soulagée par une position antalgique jambe droite repliée. Elle peut s’accompagner de signes péritonéaux, d’une contracture du muscle psoas (« psoïtis »), et de troubles digestifs en arrière plan.
Le diagnostic principal est l’appendicite aiguë, mais cette douleur peut aussi correspondre à une adénite mésentérique.
• Une douleur de gastro-entérite est à type de crampe diffuse à tout l’abdomen et sans irradiations.
Elle est aggravée par les repas et peut être soulagée par les vomissements et les émissions de selles, mais aussi par les antalgiques simples (paracétamol) et les antispasmodiques.
Elle s’accompagne de vomissements, de diarrhée, qui sont au premier plan et, à terme, d’une déshydratation.
Cette douleur correspond en priorité aux gastro-entérites infectieuses et aux intoxications alimentaires, mais aussi à une adénite mésentérique.
• La douleur de colique néphrétique est de siège lombaire ou lombo-abdominal, généralement unilatéral.
Le début est brutal avec une irradiation antérieure et descendante vers la fosse iliaque et les organes génitaux externes. L’intensité est très variable mais classiquement très intense avec un malade agité du fait de l'absence de position antalgique (« colique frénétique »).
Il n’y a pas de facteurs de soulagement en dehors de l’évacuation éventuelle du calcul (« lithiase »). La douleur s’accompagne fréquemment de troubles du transit (nausées, vomissements, iléus), et de possibles signes urinaires : miction fréquentes (« pollakiurie »), douleurs urinaires, impériosités mictionnelles. Il est éventuellement possible de trouver une douleur à la palpation du point costolombaire correspondant.
Le principal diagnostic est celui de lithiases urinaires (80 à 90 % des cas), mais il peut aussi s’agir d’affections urologiques non-lithiasiques : pyélonéphrites aiguës, tumeurs rénales ou pyélo-calicielles, infarctus rénaux, syndrome de la jonction pyélo-urétérale, sténoses urétérales intrinsèques de la tuberculose, bilharziose urinaires, caillot au décours d'une hématurie…
Un certain nombre d’affections non-urologiques peuvent aussi provoquer ces douleurs : compressions extrinsèques (fibrose rétropéritonéale, séquelles opératoires, adénopathies métastatiques…), fissuration d'un anévrisme de l'aorte abdominale, sigmoïdite, nécrose ischémique du cæcum, torsion d'un kyste ovarien ou testiculaire, salpingite, appendicite, colique biliaire, ulcère gastroduodénal, pneumonie de la base, arthrose lombaire, appendicite, grossesse extra-utérine, hernie inguinale étranglée, infarctus mésentérique, diabète, drépanocytose (séquestres papillaires après nécrose)…