Comment prendre en charge les douleurs aiguës du ventre ?
Divers tableaux cliniques, dont la reconnaissance est très subjective, imposent une prise en charge en urgence, le plus souvent en milieu médicochirurgical :
• « Abdomen aigu » : douleurs abdominales dont l'intensité, la rapidité d'évolution, les signes d'accompagnement, l'association à une instabilité de la pression artérielle ou à des facteurs de risque (âge, antécédents…) font craindre une affection aiguë abdominale menaçant le pronostic vital à court terme. Il est impérativement nécessaire d’avoir une collaboration médico-chirurgicale et une surveillance rapprochée.
• « Abdomen suraigu » : douleur intolérable, contracture de la paroi musculaire du ventre (« ventre de bois »), état de choc. Il s’agit d’une urgence chirurgicale jusqu'à preuve du contraire (attention, la présentation peut évoluer au cours du temps et la contracture disparaître).
Les principaux examens, en dehors d’une prise de sang qui évaluera le retentissement de la douleur, sont la radiographie, l’échographie et le scanner abdominaux.
S'il n'y a pas les signes d'alerte et que la douleur abdominale régresse rapidement, il est possible de sursoir à une visite en urgence.
Il est nécessaire de se réhydrater et il est possible de prendre un antispasmodique qui sera plus efficace qu’un antidouleur classique tel que le paracétamol.
Comment éliminer les douleurs aiguës du ventre qui font courir un risque vital immédiat ?
Les causes sont très variées, mais elles sont en rapport avec des lésions de différents organes et elles imposent l’appel du SAMU et la prise en charge en urgence. Ces lésions concernent des organes à l’intérieur du ventre (la « cavité abdominale »), mais aussi en dehors de l’abdomen et seul l’interrogatoire et l’examen soigneux peut recueillir les signes évocateurs.
• Une des causes de douleur abdominale les plus dangereuses est la « dissection de l’aorte abdominale » chez l’homme de la quarantaine hypertendu, ou la « rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale » chez la personne de la soixantaine avec athérosclérose.
Il s’agit d’une douleur abdominale, plutôt située à gauche, et qui irradie en arrière (douleur « transfixiante ») ou qui est associée à une douleur lombaire aiguë. La douleur est violente, voire décrite comme « atroce » par certains malades. Il existe généralement des facteurs de risque ou des maladies cardio-vasculaires chez le malade.
L’examen clinique peut mettre en évidence une masse à la palpation profonde du ventre, masse qui bat (masse « pulsatile ») et peut s’associer à des pouls fémoraux que l’on ne retrouve pas (pouls fémoraux abolis) ou qui sont asymétriques.
L’évolution vers une chute de la tension artérielle, que les médecins appellent « choc hémodynamique », est possible et elle peut évoluer rapidement vers le décès si rien n’est fait.
Si le diagnostic est probable, le SAMU effectuera un remplissage vasculaire et transfèrera le malade, le plus vite possible en réanimation chirurgicale : une échographie ou un scanner avec injection d’iode confirmeront le diagnostic et le malade sera opéré le plus vite possible pour réparer l’aorte.
• Une autre cause de douleur abdominale aiguë urgent sont les « perforations intestinales » qui font courir un risque infectieux avec là encore un risque de choc infectieux.
La douleur, localisée initialement, se généralise rapidement avec apparition d’une contracture réflexe du ventre à la palpation (« défense ») ou une contracture permanente d’une paroi abdominale qui ne se laisse pas palper (« ventre de bois »).
Ce tableau s’associe à des signes d’infection (fièvre), voire d’un syndrome septique qui évolue très vite vers un choc : l’origine est infectieuse, mais le résultat est le même, c’est-à-dire que la pression artérielle s’effondre brutalement.
Des perforations d’un organe dans un autre pourront ne pas présenter de réaction péritonéale. Une perforation sur obstacle lié à une tumeur digestive s’accompagnera de signes d’occlusion intestinale.
Les examens en réanimation chirurgicale confirmeront rapidement le diagnostic : radiographie simple de l’abdomen et scanner (présence d’air à l’intérieur de la cavité abdominale = pneumopéritoine). La confirmation du diagnostic débouchera sur une intervention chirurgicale.
• Les occlusions intestinales sont une cause assez fréquente de douleurs abdominales diffuses, souvent intenses, et urgentes.
Elles s’associent à des signes d’irritation du péritoine (contracture, défense) en cas de perforation d’un segment de l’intestin qui est distendu au-delà de sa résistance. Le ventre « gargouille » de façon importante : ces bruits hydro-aériques correspondent à des contractions des anses intestinales qui cherchent à lutter contre l’obstruction. Cela s’associe à un « syndrome de König » qui est très évocateur : cycles de douleurs progressivement croissantes qui cèdent brutalement avec des gargouillements et parfois une diarrhée de selles (« débâcle »). Le plus souvent, il n’y a pas de diarrhée, mais seulement des gaz (possibles « fausses diarrhée »), ou plutôt des vomissements et un arrêt des matières et des gaz qui traduisent l’obstruction complète.
Le diagnostic est posé en réanimation chirurgicale sur la radiographie simple de l’abdomen et le scanner qui montrent des « niveaux hydro-aériques » dans les anses en amont de l’obstruction.
• Parmi les causes d’obstruction intestinale, il faut individualiser le volvulus intestinal qui correspond à une rotation d’une anse de l’intestin sur elle-même. Dans ce cas, l’obstruction intestinale, avec le syndrome d’occlusion, s’associe à un blocage de la circulation sanguine, ou « ischémie vasculaire », qui va conduire à un infarctus de l’anse intestinale qui a tourné.
Les douleurs sont généralement brutales, autour de l’ombilic (« péri-ombilicale ») quand c’est l’intestin grêle qui est touché. En cas de distension de l’anse grêle, une possible perforation peut également s’associer et déboucher sur une péritonite.
Les antécédents d’intervention chirurgicale, qui peuvent être à l’origine de « brides » intra-abdominales, peuvent orienter vers le diagnostic.
Le diagnostic est établi sur la radiographie simple et le scanner de l’abdomen en réanimation chirurgicale qui montrent l’anse grêle bloquée. Le volvulus est gravissime, avec un risque de résection chirurgicale étendue, mortalité de 25 %.
• Le volvulus intestinal en comprimant les artères nourricières dans le pédicule mésentérique peut se compliquer d’un arrêt de la circulation qui conduit à une ischémie et à un infarctus intestinal.
Il faut y penser chez les patients de plus de 50 ans avec antécédents et facteurs de risque vasculaires en cas de douleurs abdominales généralement brutales et persistantes et qui semblent disproportionnées par rapport à un examen abdominal rassurant (palpation du ventre).
L’auscultation, qui habituellement retrouve de nombreux bruits hydro-aériques témoignant d’une hypermotilité intestinale, va très vite évoluer vers un « silence sépulcral ». Il existe des diarrhées volontiers sanglantes au stade de l'infarctus.
Le diagnostic est le plus souvent posé en réanimation chirurgicale au scanner avec injection de produit de contraste (« angioscanner ») et lors de l’opération (« laparotomie exploratrice ») en particulier devant des signes péritonéaux.
• Plus rarement, une douleur du ventre peut révéler une thrombose de la veine porte ou des veines sus hépatiques (« syndrome de Budd-Chiari »).
Dans ce dernier cas, il existe des douleurs de la région du foie (hypochondre droit) avec un gros foie (« hépatomégalie »), voire une jaunisse (« ictère »).
Le diagnostic est porté en réanimation chirurgicale sur l’échographie ou le scanner.
• Un hématome sous-capsulaire hépatique ou splénique (du foie ou de la rate) peut se révéler par des douleurs aiguës de l’hypochondre droit (foie) ou gauche (rate), augmentées à la palpation dans les hypochondres correspondant ou en épigastrique. Il faut toujours rechercher une notion de traumatisme (qui peut être minime en cas de troubles associés de la coagulation).
La même présentation clinique peut révéler une tumeur ou une infection (abcès du foie sur amibiase ou rupture de rate sur infection à CMV).
Le diagnostic est porté en réanimation chirurgicale à l’échographie.
• L’appendicite est fréquente chez le sujet jeune et se traduit généralement par des douleurs de fosse iliaque droite, mais parfois l’appendice est en position « ectopique » et on observera plutôt des douleurs dans l’hypochondre droit, dans la région péri-ombilicale ou hypogastrique.
La douleur est généralement constante et d'intensité progressive et peut s’associer à des troubles du transit et des signes infectieux généraux (la fièvre n’est pas forcément très élevée). A un stade plus tardif apparaissent des signes péritonéaux (défense ou contracture abdominale, une attitude antalgique du malade avec la cuisse droite repliée en lien avec une contracture du muscle psoas (« psoïtis »).
Du fait des localisations atypiques possibles de l’appendice (sous-hépatique, rétro-caecale, pelvienne…), le diagnostic peut être difficile et il ne faut pas hésiter à demander en urgence une échographie ou un scanner abdominal.
• Chez la femme en dehors de la grossesse, il faut évoquer en priorité une grossesse extra-utérine (GEU) : il faut toujours y penser chez une femme en âge de procréer, même si elle est sous contraception.
Le dosage de la bêta-hCG est quasiment systématique dans ce contexte, en particulier si les douleurs sont abdomino-pelviennes (80-90 %), si elles s’accompagnent de pertes de sang par le vagin (« métrorragies » (50 %), de signes péritonéaux (défense ou contracture (15-45 %) et de possibles signes de choc ou d’anémie aiguë en cas rupture de la trompe.
Le diagnostic est posé sur le dosage de la bêta-hCG associé à l’échographie en milieu gynécologique.
• Une torsion d’annexe (torsion d’une trompe et d’un ovaire) peut être évoquée devant une douleur pelvienne brutale, intense, unilatérale, avec pas ou peu de fièvre. Le diagnostic est posé à l’échographie.
Une perforation spontanée de l’utérus peut aussi être évoquée en cas d’endométrite dont elle constitue une complication rare. Elle se présente comme un abdomen aigu avec pneumopéritoine (à la palpation et à la radiographie), avec une contracture abdominale, un syndrome septique, une douleur pelvienne et des écoulements vaginaux.
En cas de fièvre ou de syndrome septique on évoquera une salpingite, une endométrite ou une nécrobiose aseptique de fibrome.
Ces diagnostics sont à évoquer devant des douleurs prédominant en hypogastrique avec une irradiation variable et sans position antalgique, mais reproduite par les touchers pelviens. Elles peuvent s’accompagner de dysménorrhées ou de leucorrhées.
La prise en charge gynécologique en urgence est impérative.
• Chez la femme enceinte, l’examen gynécologique sera impératif pour éliminer une souffrance du foie liée à la grossesse et en particulier un HELLP syndrome, un hématome sous-capsulaire ou une stéatose aiguë gravidique.
Mais d’autres problèmes plus généraux sont associés à la grossesse : des calculs (lithiases) de la vésicule biliaire, une cholécystite, une infection du rein (pyélonéphrite), une nécrobiose de fibrome utérin, une appendicite (qui peut remonter du fait de la déformation liée à la croissance de l’utérus), une occlusion intestinale et une torsion de trompe.
• Chez le sujet plus âgé, une douleur de la fosse iliaque gauche avec un tableau proche de l’appendicite doit faire évoquer une sigmoïdite (tableau « d’appendicite gauche »), particulièrement en cas d’antécédents de diverticulose.
Le diagnostic est là encore posé en urgence grâce à l’échographie et au scanner abdominal.
• Un abcès peut compliquer de multiples maladies, dans de multiples localisations. L’orientation diagnostique est posée sur la base de signes de la maladie initiale.
Le diagnostic est fait en urgence grâce à l’échographie ou le scanner abdominal.
• Une pyélonéphrite peut se révéler par des signes d'infection urinaire basse associés à une fièvre, des frissons et une dégradation de l'état général (« syndrome septique »). La douleur prédomine dans les flancs ou dans les fosses lombaires.
C’est l’examen urinaire et l’échographie en urgence qui permettront le diagnostic.
• Les lithiases urinaires se manifestent généralement par une douleur lombaire intense à l’irradiation descendante vers l’avant et les organes génitaux externes. Le malade est typiquement très agité du fait de l’absence de position antalgique (« colique frénétique »).
La radiographie simple de l’abdomen et l’échographie en urgence permettent de poser le diagnostic.
• La rupture de vessie est très rare et survient en contexte particulier (après radiothérapie) et il s’agit d’une douleur abdominale intense dans la région hypogastrique avec épanchement intra-abdominal (« ascite ») et évolution vers un choc.
• Une lithiase biliaire est révélée par une douleur épigastrique ou de l’hypochondre droit, irradiant vers l’omoplate droite.
La douleur s’accompagne d’une inhibition à l’inspiration profonde et le malade bouge le moins possible pour ne pas déclencher sa douleur (« colique apathique »).
L’examen clinique retrouve le « signe de Murphy » : la douleur est typiquement déclenchée à la palpation de l’hypochondre droit et majorée à l’inspiration profonde, cette dernière étant inhibée. Il existe également une défense de l’hypochondre droit. Une grosse vésicule est observée dans moins de 10 %. Les vomissements associés sont fréquents (65 %).
L’échographie en urgence fait le diagnostic.
• Une cholécystite aiguë se présente de façon fort similaire, mais souvent avec une poussée fébrile modérée et un possible sub-ictère (coloration légèrement jaune des conjonctives et de la peau).
L’échographie en urgence fait le diagnostic.
• L’angiocholite est une infection des voies biliaires principales qui complique la lithiase biliaire.
Elle se manifeste par une triade (rarement complète) avec : douleurs (épigastrique ou hypochondre droit, irradiation vers l’omoplate droite, inhibition à l’inspiration profonde), puis fièvre et ictère avec vomissements.
Les examens biologiques sanguins montrent une hyper-bilirubinémie et une cytolyse modérée et le diagnostic est confirmé en urgence par échographie.
• Certaines affections du foie peuvent se manifester par des douleurs de l’hypochondre droit. Il en est ainsi d’une hépatite aiguë qui est à suspecter en cas de douleur modérée de l'hypochondre droit et ictère avec cytolyse sur la prise de sang mais pas de pathologie biliaire à l’échographie. A noter que la majorité des hépatites virales aiguës sont non douloureuses ou pauci-symptomatiques, sans gravité et passent inaperçues.
En cas de tableau clinique ou de biologie sévèrement altérée, il faut évoquer une hépatite toxique, herpétique ou auto-immune.
Une tumeur peut être révélée par une douleur de l’hypochondre droit (en rapport avec une nécrose ou une hémorragie).
Une amibiase hépatique est à évoquer en cas de gros foie (« hépatomégalie »), fébrile et douloureux après séjour en zone d’endémie amibienne.
Le diagnostic est posé en urgence à l’échographie ou au scanner abdominal.
• La pancréatite aiguë est une douleur intense, transfixiante, principalement épigastrique et d’apparition rapide avec irradiation à l'épaule droite. Elle est augmentée par les repas et soulagée par l’antéflexion (« position de prière mahométane »).
Le diagnostic est évoqué devant une élévation dans le sang de la lipase à plus de 3 fois la normale et confirmé par le scanner en urgence.
• Un ulcère gastroduodénal ou une gastrite se manifestent par des douleurs très variables et peu corrélées à la sévérité des lésions : sensation de faim douloureuse (65 %), crampes épigastriques (50 %), brûlures (30 %), douleurs rythmées ou calmées par les repas (50 %), avec ou sans nausées, vomissements et troubles du transit. Les douleurs sont soulagées par les antiacides et il faut absolument éliminer une hémorragie ou une perforation.
Le diagnostic est porté par l’endoscopie et les examens de sang en urgence.
• Un reflux gastro-oesophagien (RGO) ou une œsophagite peuvent se traduire par des douleurs épigastriques (« épigastralgies ») modérées à type de brûlures ascendante vers la gorge (« pyrosis »).
• Chez l’homme, il est possible d’avoir des douleurs abdominales en rapport avec une prostatite : il existe une dégradation fréquente de l'état général, le toucher rectal est douloureux et une infection urinaire est généralement associée à l’examen cytobactériologique des urines (ECBU).
L’hospitalisation est nécessaire en cas d'état général dégradé, d'état septique, chez le patient âgé et en cas d'infections répétées et rapprochées.
Une torsion testiculaire peut aussi se manifester initialement par des douleurs abdominales mais le diagnostic est redressé par l’examen de la bourse.
Comment éliminer les douleurs du ventre qui sont liées à des causes extra-abdominales urgentes ?
Certaines font courir un risque vital et doivent être éliminées ou confirmées en extrême urgence en unité de soins intensifs. L’appel du SAMU est impératif.
• L’infarctus du myocarde et l’angor instable peuvent se révéler par des douleurs épigastriques.
Il faut les évoquer en cas de survenue à l’effort, d’oppression, d’irradiation de la douleur vers le thorax, le cou ou au bras gauche, en particulier s’il existe des antécédents ou des facteurs de risque cardio-vasculaires.
Un test de régression de la douleur sous dérivés nitrés peut être réalisé (pas très spécifique).
Le diagnostic sera confirmé à l’électrocardiogramme et au dosage de la troponine ultra-sensible en unité de soins intensifs de cardiologie (USIC), qui peut éventuellement être répété s’il est initialement normal.
• Les embolies pulmonaires et les pneumonies de la base des poumons peuvent rarement se révéler par des douleurs abdominales hautes, au niveau des hypochondres.
Pour étayer le diagnostic, il faut rechercher la notion d’une gêne respiratoire (« dyspnée »), d’une fièvre, d’une toux, d’un crachat sanglant (« hémoptysie »), d’antécédents de phlébites et de maladies thromboemboliques, de signes de thrombose veineuse profonde aux membres inférieurs.
Le diagnostic est porté en urgence sur une radiographie du thorax de face et de profil (en cas de doute, il ne faut pas hésiter à demander un scanner thoracique) et du dosage des D-dimères.<br<• Le botulisme est une maladie qui est devenue exceptionnelle, mais qui peut être évoquée devant un tableau typique chez des personnes qui consomment des conserves artisanales.
La présentation clinique associe à la phase aiguë (12-48 heures après l'ingestion du contaminant) des douleurs abdominales (tableau de gastro-entérite non fébrile), des signes ophtalmologiques (presbytie aiguë) et neurologiques (dysphonie, dysphagie). Il n'y a jamais de fièvre, ni de syndrome inflammatoire. Le diagnostic initial est exclusivement clinique et la prise en charge en urgence vise à soulager le malade tout en le réhydratant.
• Pour mémoire, une dystonie aiguë des neuroleptiques peut mimer un abdomen aigu avec contracture.
Comment gérer les douleurs aiguës du ventre moins urgentes ?
Les douleurs abdominales sont dans la majorités liées à des causes non urgentes et assez banales.
• Les gastro-entérites sont très fréquentes mais la douleur abdominale est généralement au second plan car la diarrhée aiguë prédomine.
Classiquement la diarrhée s’associe à des nausées et/ou des vomissements (80 %), des douleurs abdominales (80 %) et une fièvre (50 %). La présence d’un « météorisme abdominal » douloureux doit faire réaliser une radiographie de l’abdomen à la recherche d’une dilatation colique aiguë. En cas de signes péritonéaux un scanner abdominal est requis à la recherche d’une péritonite.
La survenue d’une gastro-entérite en hiver oriente vers une origine virale et en été vers une origine bactérienne. Des selles glaireuses ou sanglantes orientent vers une gastro-entérite bactérienne. Un examen direct des selles peut mettre en évidence des bactéries, qui pourront être cultivées en coproculture pour rechercher certaines bactéries à risque (salmonelles, shigelles, Campylobacter, clostridium), des globules blancs (leucocytes) ou des globules rouges (hématies).<br<• L'adénite mésentérique consiste en une inflammation, généralement bénigne, des ganglions mésentériques, c’est-à-dire des ganglions qui sont au niveau du pédicules vasculaires des anses intestinales.
Généralement d’origine virale et typiquement retrouvée chez l'enfant et l’adulte jeune, elle mime généralement une gastro-entérite mais peut parfois faire évoquer une appendicite ou une sigmoïdite.
• Une douleur abdominale aiguë peut être récidivante et il faudra alors évoquer une colite inflammatoire ou des causes plus rares (tuberculose intestinale, Whipple, sprue tropicale), surtout en cas d’anomalies biologiques et d’amaigrissement associé.
• Une infection urinaire basse (« cystite ») chez la femme peut se manifester par des douleurs hypogastriques associées à des brûlures lors de la miction. Chez l’homme, cette infection s’associe généralement à une prostatite avec dysurie, chez l’homme (fièvre, frissons, malaise,…) avec parfois une orchi-épididymite Le diagnostic est posé sur l’examen des urines à la bandelette et à l’examen cytobactériologique des urines.
Les infections urinaires basses chez la femme ne nécessitent aucun autre examen, mais chez l’homme ou l’enfant, une exploration de l’appareil génito-urinaire est nécessaire (échographie, urographie).
• Une rétention aiguë d’urine avec dilatation de la vessie (« globe vésical ») se manifeste par une douleur hypogastrique avec masse douloureuse à la palpation associée à la notion de faible ou d’absence d’émission des urines (« oligurie/anurie »).
Le diagnostic est confirmé en urgence lors du sondage urinaire.
• Une contracture du muscle psoas peut se manifester par des douleurs abdominales irradiant à l’aine lors de la contraction du psoas. Ces douleurs peuvent se rencontrer en cas d’hématome du psoas chez un malade sous anticoagulant ou souffrant d’un trouble de l’hémostase. Un abcès du psoas peut se rencontrer en cas de syndrome infectieux.
L’échographie ou le scanner avec injection en urgence permettent le diagnostic.<br<• Le syndrome de Maigne, qui est un dysfonctionnement de la charnière dorsolombaire, peut se manifester par des douleurs abdominales sans signe à l’examen de l’abdomen, mais reproduites lors de la mobilisation de cette charnière.
Le même type de douleurs peut se voir à la suite d’un traumatisme dans le syndrome de Cyriax (traumatisme chondrocostal avec luxation et éventuelle compression du nerf intercostal) : la douleur est alors réveillée à la pression des dernières côtes et augmentée à l’inspiration profonde.
Ce sont les radiographies centrées qui permettent le diagnostic.
• Les hernies des anses intestinales à travers les orifices de la paroi abdominales (ombilic, anneau inguinal ou crural) peuvent donner des douleurs abdominales très variables, mais majorées à l’effort ou la toux si elles sont non compliquées et réductibles. Les douleurs deviennent très intenses et très localisées en cas de hernie étranglée. Le diagnostic est clinique et échographique, voire un scanner pourra être demandé en urgence.
Comment éliminer les causes métaboliques et générales de la douleur aiguë du ventre ?
Ces causes sont rares, mais certaines constituent des urgences. Il faut les évoquer en fonction du contexte (antécédents personnels et familiaux) et devant des douleurs diffuses et intenses, avec éventuellement des signes de gravité, surtout si les examens d’imagerie sont normaux. Elles seront prises en charge aux urgences.
• Une décompensation d’un diabète peut mimer un tableau d’abdomen douloureux aigu avec d'éventuels troubles de la conscience. La glycémie orientera rapidement vers une acidocétose, éventuellement inaugurale.
Un diabète connu traité par la metformine évoquera facilement une acidose lactique.
• Une porphyrie aiguë intermittente peut se manifester par des douleurs abdominales (90 %), diffuses, continues ou à type de crampes, persistant pendant des heures, associées à des vomissements (60 %), une constipation (60 %) ou une diarrhée (8 %).
La maladie impliquant une atteinte du système neuro-végétatif, la présence de signes péritonéaux, de fièvre ou d'hyperleucocytose sont plutôt rares.
Peuvent s’y associer des douleurs des membres, du thorax, du cou ou de la tête avec une diminution de la force musculaire (« parésie ») (50 %), y compris des muscles respiratoires (dans 15 %). Il existe des troubles neuropsychiques (50 %), des convulsions (15 %), une tachycardie (70 %) et une HTA (40 %). Typiquement, les urines brunissent lorsqu’elles sont laissées exposées à la lumière.
Le diagnostic est posé sur le dosage urinaire des précurseurs des porphyrines.
• Les intoxications au plomb sont des causes autrefois très fréquentes d’un tableau de douleurs abdominales aiguës associées à une constipation. La découverte d’une anémie peut faire évoquer le diagnostic.
Le diagnostic repose sur le dosage du plomb lors d’une prise de sang.
• Une insuffisance surrénalienne aiguë (« crise addisonienne ») peut se manifester par des douleurs abdominales d’intensité variable pouvant mimer un abdomen chirurgical, avec hypotension artérielle, déshydratation, nausées, vomissements, diarrhées, fièvre, troubles neuropsychiques.
Il faut également l’évoquer chez les personnes qui ont reçu des corticoïdes très longtemps et qui les ont arrêté ou chez qui survient un événement intercurrent (infection, opération,…).
Les prises de sang sont évocatrices si elles montrent une hyponatrémie associée à une hyperkaliémie et une hypoglycémie.
Un dosage du cortisol dans le sang et les urines et un test à l’ACTH feront le diagnostic
• La fièvre méditerranéenne est une maladie héréditaire autosomique récessive qui se retrouve plus fréquemment dans les familles de juifs sépharades originaires du Moyen-Orient.
La présentation peut mimer tellement bien un abdomen aigu et fébrile que les malades sont souvent opérés plusieurs fois en l’absence de diagnostic : crise de douleurs brutales diffuses et intenses dans un contexte fébrile durant quelques heures. Il peut s’y associer une constipation ou un syndrome occlusif.
L’orientation se fait sur les antécédents de récurrence de mêmes crises et sur les origines familiales autour du bassin méditerranéen. La normalité des examens demandés en urgence confirme le diagnostic.
• Un œdème angioneurotique peut se manifester par des douleurs abdominales aiguës, parfois intenses, associées à des œdèmes ou un épanchements séreux à l’examen. Il s’agit d’un diagnostic d’élimination.
• D’autres maladies peuvent s’associer à des douleurs abdominales : hypercalcémie, hémolyse, thyrotoxicose, hypertension intracrânienne et les autres causes d’acidocétose.
Quels sont les diagnostics d’élimination des douleurs abdominales aiguës ?
• Les troubles fonctionnels constituent la première cause de douleurs abdominales chez l'adulte. A évoquer en fonction du profil psychologique du patient et en l'absence de signes en faveur d'une pathologie organique (éléments devant faire éliminer une origine somatique : âge > 50 ans, dégradation de l'état général, douleurs nocturnes, dysphagie, hémorragie, anémie, fièvre, douleur typiquement biliaire ou pancréatique, signes péritonéaux,...).
• La migraine abdominale est un diagnostic d’exclusion : fréquente et souvent méconnue, cette forme d'équivalent migraineux est exclusive aux enfants. Caractérisées par des épisodes paroxystiques de douleurs abdominales modérées à intenses durant 1 à 72 heures généralement diffuses ou mal localisées +- anorexie, nausées, vomissements, pâleur. Eventuel contexte de stress socio-familial. Il s'agit d'un diagnostic d'exclusion.