Quand faut-il consulter en urgence ?

Il est nécessaire de consulter en urgence lorsqu’il existe des arguments en faveur d’une infection, lorsque la douleur est insupportable, particulièrement en cas de goutte, ou en cas de douleur survenant dans les suites d’un traumatisme.
• La consultation est urgente s’il existe des arguments pour une infection (arthrite infectieuse ou arthrite septique) : atteinte d’une seule articulation, porte d’entrée infectieuse (plaie cutanée, infection dans une autre partie du corps, geste médical invasif sur les voies urinaires…), douleur intense, gonflement et rougeur de l’articulation, avec une fièvre et des frissons. L’infection fait courir un risque important et précoce pour l’articulation (risque de lésions irréversibles du cartilage), et un risque vital pour la personne, car la bactérie (et l’infection) peut diffuser à d’autres parties du corps (cœur, cerveau, poumon, foie…). Le diagnostic différentiel est constitué par les arthrites à microcristaux et parfois la maladie des calcifications tendineuses multiples.
• En cas de traumatisme, il est essentiel d’éliminer une fracture articulaire qui pourrait s’aggraver avec le maintien de l’utilisation de l’articulation. Cette circonstance « post-traumatique » impose l’immobilisation et/ou la mise en décharge, ainsi qu’une éventuelle réparation chirurgicale en urgence. Les ostéonécroses qui touche l'os sous-chondral d'une surface articulaire sur un os portant sont moins urgentes car l'os reste solide quelques jours.
• En cas de goutte, ou de pseudo-goutte, l’application d’une poche de glace en association aux antidouleurs est nécessaire.
Pour les autres douleurs, le délai de consultation peut être allongé de quelques heures ou quelques jours, à condition de prendre des médicaments anti-douleurs et de ne pas forcer sur l’articulation.

Comment s’orienter devant des douleurs articulaires ?

Toutes les affections citées au chapitre des causes peuvent donner des douleurs plus ou moins invalidantes, mais le degré d’urgence de la prise en charge n’est pas le même.
Il convient donc d’orienter la recherche de la cause en fonction du contexte, du degré de gravité immédiate et d’éliminer en urgence une infection. Puis, après l'avoir éliminé et écarté ce qui n’est pas une douleur articulaire. Le raisonnement s’orientera en fonction du nombre d’articulations douloureuses.
L’interrogatoire, l’examen clinique, quelques examens biologiques et une radiographie de l’articulation permettent de s’orienter, mais c’est la ponction de l’articulation et l’analyse du liquide qui est souvent très instructive.

A quoi penser devant une douleur d’une seule articulation ?

En cas de douleur touchant une seule articulation (douleur mono-articulaire), surtout si elle est très inflammatoire, la priorité est toujours d’éliminer une arthrite d’origine infectieuse puisqu’il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique. Le caractère aigu et mono-articulaire de la douleur doit faire évoquer systématiquement une arthrite septique car une arthrite septique bactérienne est presque toujours mono-articulaire. C’est encore plus évocateur si s’associent à la douleur articulaire de la fièvre et des signes généraux (frissons et tremblements).
• Il faut savoir que les infections à virus peuvent donner des arthrites avec de la fièvre, de même qu’une polyarthrite rhumatoïde très évolutive ou une maladie de Still. La ponction articulaire pour analyser le liquide de l’articulation est donc essentielle.
• Une arthrite microcristalline, comme la goutte, est également mono-articulaire le plus souvent, au moins à la phase initiale et chez l’homme. C’est donc la principale maladie qui ressemble à une arthrite septique et il est absolument nécessaire de l’éliminer : la ponction articulaire est impérative et si elle retrouve des microcristaux à l’examen microscopique immédiat, il y a de fortes chances pour que ce soit une goutte ou une pseudo-goutte. Le liquide articulaire sera mis systématiquement en culture pour éliminer définitivement une arthrite septique, mais il sera possible de soulager très vite le malade avec un traitement efficace dont il serait dommage de se priver vu l’intensité habituelle des douleurs. On peut en rapproche l'hémochromatose, une maladie de surcharge en fer qui peut se présenter comme une arthrose ou une chondrocalcinose avec lesquelles elle est souvent associée. Un piège diagnostic est la maladie des calcifications tendineuses multiples car le dépôt de cristaux d'hydroxyapatite extra-articulaire peut être en voie de résorption du fait de la réaction inflammatoire et l'image radiologique être très discrète.
• La maladie périodique peut être responsable d’une atteinte d’une seule articulation, en particulier le genou ou la cheville. Il s’agit d’une maladie familiale touchant surtout les juifs sépharades et qui commence presque toujours avant 20 ans. Elle s’associe de plus à des accès de fièvre « pseudopalustre » (avec de grandes oscillations), des crises douloureuses au ventre, qui sont souvent au premier plan, et des éruptions sur la peau sous forme de plaques rouges qui ressemblent à un érysipèle.
• Un saignement à l’intérieur de l’articulation, ou « hémarthrose », peut se voir à la suite d’un traumatisme (rupture ligamentaire ou fracture articulaire), chez l’hémophile au cours d’une traumatisme minime ou même sans traumatisme, en cas de chondrocalcinose articulaire chez le sujet âgé, en cas d’arthropathie nerveuse (diabète, lèpre) ou d’affection tumorale de la synoviale (synovite villo-nodulaire ou synovialome malin). C’est la ponction articulaire qui fait le diagnostic.
• Certaines arthroses, en particulier les arthroses post-traumatiques peuvent toucher une seule articulation. C’est le cas après un choc direct sur le cartilage, après une lésion d’un ménisque ou une déchirure des ligaments pivots du genou qui conduisent à une « laxité du genou », avec des mouvements anormaux qui peuvent conduire à une arthrose plusieurs années après le traumatisme initial.
• Tous les rhumatismes inflammatoires, la sarcoïdose, les angéites et les connectivites (lupus,...) peuvent aussi commencer par une douleur d’une seule articulation. Enfin, les arthrites à corps étrangers (piquants d’oursins ou épines de rosiers ou de plante épineuses) sont à évoquer dans les circonstances particulières.
• Le rhumatisme articulaire aigu, les leucémies aiguës et la drépanocytose réalisent surtout des polyarthrites aiguës mais peuvent commencer par une mono-arthrite aiguë.

A quoi penser devant une douleur de plusieurs articulations ?

• Il faut se souvenir que certaines douleurs polyarticulaires peuvent aussi être de causes infectieuses. C’est plus rare, mais il en est ainsi au cours des infections à gonocoque (« arthrite gonococcique »), au cours des infections des valves du cœur (endocardite), de la syphilis ou de la brucellose.
La polyarthrite gonococcique touche surtout les femmes jeunes avec des pertes blanches (leucorrhées). Elle a un début brusque, oligo-articulaire et asymétrique, touchant préférentiellement les poignets, les genoux et les chevilles.
L’endocardite s’accompagne généralement d’un souffle au cœur, avec une grosse rate et des atteintes de la peau (nodosités d’Osler).
Une syphilis secondaire peut se manifester par une polyarthrite aiguë. Il existe alors d’autres signes, et en particulier des tâches roses ou rouges, qui font évoquer la maladie : roséole, plaques muqueuses, éruption papulo-maculeuse de la paume des mains et une perte de cheveux (« alopécie ») en clairière. Une fièvre importante avec des sueurs nocturnes très abondantes qui obligent le malade à changer ses draps et son pyjama dans la nuit en association à des polyarthralgies est évocatrice de la brucellose.
• Mais, en général, le caractère oligo- ou polyarticulaire (moins de 5 ou plus de 4 articulations atteintes) est donc plutôt évocateur d’un rhumatisme inflammatoire : il faut s’intéresser à la répartition des douleurs selon les articulations et à l’horaire où la douleur est maximale dans la journée car celui-ci est très indicatif de la cause.
L’horaire où la douleur est maximale est très important : En effet, il existe les douleurs qui sont majorées aux mouvements et calmées par le repos, ces douleurs prédominent donc dans la journée et le soir et elles sont appelées « douleurs mécaniques » : c’est typiquement le cas de l’arthrose, en dehors des phases de poussée inflammatoire. L’arthrose peut toucher quelques articulations (cumulation de traumatisme ou arthrose secondaire à une atteinte microcristalline). L’arthrose peut toucher plusieurs articulations des mains (inter-phalangiennes proximales et distales) en cas de « polyarthrose » à caractère familial (antécédents familiaux d’arthrose des mains).
Il existe aussi des douleurs qui réveillent le malade la nuit ou au petit matin et s’accompagnent d’une raideur articulaire importante le matin, avec un « dérouillage matinal » de l’articulation, plus ou moins prolongé : ce sont les « douleurs inflammatoires » que l’on retrouve au cours des rhumatismes inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde (mais aussi au cours de certaines poussée importantes d’arthrose).
Le nombre et la localisation des articulations atteintes peuvent alors être évocateurs (atteinte oligo- ou polyarticulaire). La polyarthrite rhumatoïde est l’exemple typique du rhumatisme inflammatoire qui débute souvent par une atteinte articulaire inflammatoire symétrique des petites articulations des mains et des pieds, tout en respectant les articulations distales des doigts (« interphalangiennes distales »). Le lupus peut se manifester aussi par une polyarthrite aiguë, de même que d’autres connectivites et les vascularites.
A l’inverse, les spondylarthropathies, et en particulier le rhumatisme psoriasique, se caractérisent par des atteintes oligo-articulaires asymétriques, qui peuvent toucher les grosses articulations des membres. Ces atteintes articulaires sont généralement associées à des douleurs de la colonne vertébrale (le rhumatisme psoriasique peut aussi atteindre les interphalangiennes distales des doigts). Le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter est une forme de spondyloarthrite qui débute brutalement après une infection aiguë des intestins (diarrhée infectieuse) ou une infection génitale (« urétrite » avec atteinte du gland = « balanite circinée »).
La goutte peut aussi être polyarticulaire, en particulier chez la femme mais, chez le sujet âgé, il faudra aussi évoquer une chondrocalcinose articulaire : les calcifications articulaires sur les radiographies et la ponction articulaires font le diagnostic.
Les antécédents familiaux peuvent orienter vers différentes formes d’arthrites ayant un certain caractère familial comme la goutte polyarticulaire et les spondylarthropathies (spondylarthrite ankylosante ou rhumatisme psoriasique).
L’existence de douleurs tendineuses associées, en particulier au niveau du talon (« talalgie »), est très évocatrice d’une spondyloarthrite.
Le rhumatisme articulaire aigu, ou RAA, n’est quasiment plus vu en France en dehors de cas d’importation (populations immigrées). Il se manifeste traditionnellement par des polyarthrites migratrices avec atteintes cutanées (nodosités de Meynet) et cardiaques (péricardite et atteinte des valves). S’y associent une fièvre avec un syndrome inflammatoire et une sérologie streptococcique dont la fiabilité est faible. Le RAA apparaît dans les suites d’une angine à Streptocoque A bêta-hémolytique dont le prélèvement et l’identification lors de l’angine est un argument majeur.
Dans certains cas les articulations touchées sont variées et peu évocatrices, mais l’existence de signes associés, par exemple sur la peau (éruptions cutanées), au niveau du cœur, du cerveau ou du rein, est très évocatrice d’une classe de maladies que l’on appelle « connectivites », et en particulier d’un lupus.
• Enfin, dans certains cas, les douleurs font mal la nuit et le matin, mais sont aussi aggravées aux mouvements et à l’effort. Elles font donc mal en permanence avec une aggravation à l’effort et ce sont donc les « douleurs mixtes » : l’exemple type est l’algoneurodystrophie ou « syndrome douloureux régional complexe ». Tous ces caractères sont importants pour poser le diagnostic.

Comment faire le diagnostic de douleurs articulaires ?

• Le médecins interrogera soigneusement le malade sur ses antécédents (antécédents personnels et familiaux, goutte, infection, geste médical invasif…) et les médicaments déjà pris pour d’autres maladies.
Il s’intéressera au contexte de survenue des douleurs articulaires (traumatisme, infection…), à leur répartition anatomique, à leurs caractères (intensité, horaire, facteur d’aggravation et de sédation) et il pratiquera un examen médical complet.
• En fonction du contexte, les examens seront axés sur la recherche d’une fracture, d’une infection ou d’un rhumatisme, mais si l’articulation est gonflée, une ponction du liquide articulaire (ponction articulaire) doit être réalisée pour analyser le liquide de l’articulation (examen cytobactériologique du liquide articulaire avec mise en culture et recherche de microcristaux).
Une prise de sang est souvent nécessaire pour rechercher différents paramètres biologiques témoignant de la présence ou de l’absence d’une infection (NFS, VS, CRP), et d’une maladie spécifique (transaminases dans l’hépatite virale, sérologies virales et bactériennes,…). En cas d’arthrite septique, du sang sera prélevé pour mise en culture (hémocultures).
Des radiographies de l’articulation douloureuse seront généralement demandées et ce, d’autant plus en urgence, que l’on suspecte une fracture ou une lésion traumatique de l’articulation.
Dans les rhumatismes inflammatoires ou les connectivites, d’autres examens immunologiques seront demandés, ainsi qu’une échographie ou une IRM de l’articulation douloureuse.
Une IRM, ou une scintigraphie osseuse, peuvent être demandées en cas de suspicion d’algodystrophie, d’ostéonécrose ou d’une tumeur ou une métastase osseuse.