Avec quoi peut-on confondre un prurit ?
En général, il n’y a pas de problème pour différencier un prurit par rapport à des « paresthésies », qui sont des sensations neurologiques désagréables à type de fourmillements ou de brûlures, mais certains prurits peuvent brûler.
Comment faire le diagnostic de prurit ?
Le diagnostic du prurit lui-même est essentiellement clinique et repose sur l’interrogatoire et l’examen. En général, il n’y a pas de problème pour différentier un prurit par rapport à des sensations neurologiques désagréables comme des « paresthésies », qui sont des sensations à type de fourmillements ou de brûlures. Mais certains prurits peuvent être douloureux et provoquer aussi des brûlures.
La recherche de la cause du prurit est beaucoup plus délicate, mais l’interrogatoire et l’examen clinique sont là encore prépondérants.
• Il faut reconnaître le caractère localisé (en précisant la topographie) ou généralisé du prurit.
• L’évaluation de son importance est également critique : caractère insomniant avec lésions de grattage importantes.
• De même que les horaires de survenue ou les circonstances déclenchantes ou aggravantes : repas, douche… qui donnent des arguments en faveur de certaines causes.
• Il faut penser à une prise médicamenteuses déclenchante et rechercher des signes généraux (fièvre) et le caractère collectif du prurit.
L’examen clinique recherche des lésions de la peau spécifiques de la cause du prurit mais qui peuvent être fréquemment modifiées par les lésions de grattage. Il est important de rechercher des manifestations évocatrices d’une urticaire physique, le « dermographisme » ou « autographisme » : en écrivant sur la peau ou en faisant un dessin avec l’ongle ou une pointe émoussée, on voit apparaître un trait rouge suivi d’un gonflement blanchâtre sur la peau qui reproduit le mot ou le dessin fait avec l’ongle pendant plusieurs minutes. Le dermographisme témoigne de l’existence d’une forme d’urticaire physique. Ceux-ci peuvent être déclenchés par le froid, l’exposition solaire, l’eau… et dans le cas présent : la pression cutanée.
L’examen recherche également un gonflement des ganglions (« adénopathie »), ainsi qu’un gros foie (« hépatomégalie ») ou une grosse rate (« splénomégalie »).
Quels examens pour le diagnostic d’un prurit généralisé « sine materia » ?
Lorsqu’un prurit n’a pas fait la preuve de sa cause au bout de plusieurs consultations, il convient d’adopter une démarche hiérarchisée pour ne pas multiplier les examens complémentaires.
En première intention, le médecin demandera :
NFS, CRP, transaminases, gamma-GT, phosphatases alcalines, créatininémie, bandelette urinaire, calcémie, TSH, glycémie, sérologie VIH et VHC, électrophorèse des protéines sériques, radiographie thoracique, férritinémie et Bêta-HCG en cas de doute pour une grossesse.
En deuxième intention, les examens seront demandés en fonction des anomalies du bilan de première intention.
• En cas d’élévation des éosinophiles dans le sang (« hyperéosinophilie »), il convient de rechercher une parasitose avec un examen parasitologique des selles et une sérologie de toxocarose.
Si cette éosinophilie survient après un séjour en pays tropical, il convient d’orienter la recherche du parasite en fonction de la zone fréquentée au cours du voyage (ex : Antilles = rechercher une anguillulose).
Dans un 2ème temps, il faut demander une masse globulaire qui peut être augmentée en cas de maladie de Vaquez qui est une forme de leucémie.
• En cas de perturbation du bilan hépatique, il faut rechercher une anomalie auto-immune des voies biliaires et demander le dosage des anticorps anti-mitochondries et une échographie du foie et des voies biliaires, avec dans un 2ème temps, une cholangiographie rétrograde endoscopique et une ponction biopsie hépatique.
• En cas de perturbation de la créatininémie, il faut rechercher une insuffisance rénale et sa cause avec une clairance de la créatinine et une protéinurie des 24 heures.<br<• Si la calcémie est élevée, un bilan phosphocalcique sera demandé à la recherche d’une hyperparathyroïdie.
• Une TSH élevée ou abaissée signe une maladie de la thyroïde.
• Une élévation du sucre dans le sang (« hyperglycémie ») signe un diabète.
• Si les sérologies VHC et VIH sont négatives et que des arguments persistent pour une hépatite, une sérologie VHB sera demandée. En cas d’arguments (séjour aux Antilles), une sérologie HTLV1 sera également demandée.
• En cas de perturbation de l’électrophorèse des protéines sériques, une immunoélectrophorèse avec dosage des IgE en particulier et une protéinurie de Bence-Jones seront demandées à la recherche d’une dysglobulinémie (myélome, lymphome ou maladie de Waldenström).
• Si la radiographie thoracique est anormale, comme une suspicion d’adénopathies, un scanner thoraco-abdominal sera demandé à la recherche d’un lymphome.
Ce scanner pourra aussi être demandé en 3ème intention, si tout le bilan de 1ère et 2ème intention est normal.
• Si la férritinémie est abaissée, et même en l’absence d’anémie, une recherche de sang dans les selles et une coloscopie seront demandée, en particulier après 60 ans, à la recherche d’un cancer digestif. Cette coloscopie, si elle est négative pourra être complétée par une fibroscopie œsogastroduodénale, voire un examen avec une capsule vidéoscopique de l’intestin grêle.
• Enfin, chez la femme, si le bilan est négatif, il pourra être nécessaire de demander une mammographie et un frottis du col.